Лікування асциту черевної порожнини

Асцит походить від грецького слова «askites» - скупчення рідини в черевній порожнині, в народній медицині це захворювання називають «водянка живота» 

Відео: Лапароцентез при асциті

Асцит є патологічне накопичення серозної рідини в черевній порожнині. Назва захворювання «асцит» походить від грец. askites - схожий на роздутий хутро- набряклий, скупчення рідини в черевній порожнині (водянка живота).

Асцит черевної порожнини може бути викликаний декомпенсованим захворюванням печінки (цироз, пов`язаний з алкоголем або вірусом), серцевою недостатністю, абдомінальним карциноматозі, туберкульозом, швидко прогресуючою печінковою недостатністю, захворюванням підшлункової залози, запальними захворюваннями в області таза, захворюваннями сполучної тканини і гіпопротеїнемією.

Цироз печінки як причина асциту

Цироз печінки в 80% випадків є причиною асциту черевної порожнини. На відміну від неалкогольних причин захворювання печінки, при алкогольному захворюванні печінки асцит може бути зменшений абстиненцією і обмеженням вживання солі. Раптовий розвиток асциту після багатьох років стабільного цирозу слід розглядати як можливість гепатоклітинна карциноми.

Діагностика асциту черевної порожнини

Перкусія сторін допомагає диференціювати асцит від інших причин абдомінального розтягування. Притупленість повинна зсуватися при повороті пацієнта на лівий або правий бік. Зрушення притупленности вказує на присутність не менше 1,5 літрів асциту.
На рентгені помітно поява «мутного скла» з центрально локалізованими кишковими петлями. Чи не є необхідним або рекомендованим для оцінки або лікування асциту черевної порожнини.
УЗД може бути необхідним для визначення присутності або відсутності асциту. Дослідження портальної системи Доплера є корисними, якщо є підозра на синдром Бадда-Чіарі або перетинку порожнистої вени.
Рентген грудної клітини і ехокардіограма корисні для оцінки пацієнтів з підозрою на асцит серцевого походження.

Аналіз асцитичної рідини

Діагностичний парацентез слід проводити рутинно у всіх пацієнтів з діагностованим асцитом. Голка 22 розміру може вводитися за способом Z-тракту для мінімізації витоку після парацентезу, в середню лінію між пупком і симфізом лобкової кістки з уникненням колатеральних судин. У присутності шраму середньої лінії безпечно може використовуватися положення приблизно на 1,5 дюйма вище і ближче до середини переднього верхнього крижів тазової кістки.
асцитичної рідина в основному солом`яного кольору або трохи забарвлена в жовтий колір. Каламутність або помутніння виникають внаслідок присутності нейтрофілів. Асцит «молочного» виду є наслідком присутності тригліцеридів. Нетравматичний кривавий асцит слід розглядати як підозра на туберкульоз і злоякісні новоутворення. Рідина чайного кольору іноді спостерігається при панкреатическом асците.
Початковий аналіз асцитичної рідини повинен включати наступні дослідження: кількість лейкоцитів, альбумін, загальний білок і культуру. Глюкоза, амілаза і забарвлення по Граму мають невисоку цінність, за винятком випадків підозри на перфорацію кишечника.
Пацієнтів з кількістю поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЛ) gt; 250 на мл можна вважати інфікованими, і їх необхідно лікувати. У випадках кровоточить надрізів тільки 1 ПМЛ на 250 червоних кров`яних клітин може бути віднесений до забруднення асцитичної рідини кров`ю.
При асцитах внаслідок туберкульозного перитоніту і перитонеального карциноматозу переважають лімфоцити.

Відео: Асцит. Фоменко А.В

Інші причини асциту

Для виявлення інших причин асциту широко застосовують наступний лабораторний показник. Градієнт альбуміну сироватки / асциту (ДАБА) = [альбумін] сироватки - [альбумін] асциту. Градієнт і 1,1 г / дл показує портальну гіпертензію з достовірністю більше 90%.

Відео: Цироз печінки. Асцит або як "плавають" органи

При високому градієнті альбуміну сироватки / асциту (ДАБА) можливі причини асциту:
Серцевий асцит є наслідком закупорки печінкового синусоїда і показує високий загальний білок.
Нефрогенний асцит виникає у пацієнтів на гемодіалізі при надмірному збільшенні об`єму рідини і також має тенденцію до високого загального білку.
Численні метастази печінки можуть призвести до обструкції вхідного отвору портальної вени і пухлинна емболія коренів портальної вени може викликати портальну гіпертензію. Загальний білок асцитической рідин становить lt; 2,5 мг / дл у двох третинах випадків. Слід розглянути також синдрому Бадда-Чіарі т.п.
При мікседемі асцит утворюється внаслідок застійної серцевої недостатності і також показують високий рівень білка (gt; 2,5 мг / дл).

При низькому градієнті альбуміну сироватки / асциту (ДАБА) можливі причини асциту:
Туберкульозний перитоніт.
Перитонеальний карциноматоз становить близько 50% всіх випадків асциту, що є наслідками злоякісних новоутворень. Цитологія є позитивною в 97-100% випадків.
Панкреатичний асцит становить lt; 1% у дорослих. Пацієнти часто мають основні захворювання печінки внаслідок зловживання алкоголем. Рідина показує високу амилазу і загальний білок зазвичай є високим.
Жовчний асцит є наслідком витоку жовчі в черевну порожнину і є темно-коричневим, показує значення білірубіну і 6 мг / дл і співвідношення асцитичної рідина / білірубін сироватки gt; 1.
Асцит з низьким ДАБА може спостерігатися у пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини внаслідок серозита при відсутності портальної гіпертензії.
Нефротичний синдром є причиною асцитів з низьким білком.
Асцит з лихоманкою у сексуально активної молодої жінки повинен викликати підозру на хламідійний перитоніт. Такий асцит має високий білок і підвищена кількість лейкоцитів.

Препарати для лікування асциту черевної порожнини

Потрібно припинити приймати будь-які інгібітори простагландинів і інші препарати, що зменшують СКФ (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів).
Обмеження натрію (натрію хлориду) є ключем до успішного лікування асциту. Пацієнта слід інструктувати слідувати дієті з 2 г натрію в день. В обмеженні рідини немає необхідності, хіба що присутній гіпонатріємія.
Якщо пацієнт одночасно приймає калій-зберігаючі діуретики, слід особливо акцентувати на необхідності уникати заступників солі, що містять калій і збагачених калієм продуктів.
Якщо одне тільки обмеження солі неефективно, можна призначити пероральні діуретики. Комбінація спиронолактона і фуросеміду зазвичай є успішною у приминении натрийуреза без провокування гіпер- або гіпокаліємія. Звичайні початкові дози становлять спиронолактона 100 мг к / день і фуросеміду 40 мг к / день.
Можна перевіряти натрій і калій сечі, і коригувати дози діуретиків для досягнення співвідношення Na / Kgt; 1. Підвищення дози фуросеміду викликає підвищений натрій сечі і втрату калію, а також підвищення дози спіронолактону викликає підвищення вмісту калію.
Дози спиронолактона і фуросеміду можна титрувати до максимуму 400 мг в день і 160 мг на день відповідно, з використанням співвідношення 100 мг / 40 мг для підтримки нормокаліеміі. Метою лікування діуретиками має бути досягнення втрати ваги 1-2 кг щодня. Вага тіла, електроліти сироватки, сечовина і креатинін представляють собою важливі параметри для стеження за станом хворого.
Лікування діуретиками слід припинити при розвитку енцефалопатії, гіпонатріємії (Nalt; 120 ммоль / л, незважаючи на обмеження рідини) або ниркової недостатності (креатинін gt; 2 мг / дл). Надмірно агресивний діурез також може вести до гепаторенального синдрому, незворотного стану, наслідком якого є прогресуюча ниркова недостатність внаслідок ниркової гіпоперфузії у пацієнтів на пізніх стадіях захворювання печінки. Уникати діурезу вище 1 л в день.
Парацентез з великим об`ємом можна проводити у пацієнтів з напруженими асцитом, що впливають на відчуття ситості і дихання. Для поліпшення симптомів може бути видалено приблизно 4-6 л рідини. При видаленні до 5 л асцитичної рідини заміщення альбуміну не рекомендується. При парацентез великого обсягу, можна вводити в / в альбумін (8 г / л виділеної асцитичної рідини).
Медикаментозно-резистентний асцит черевної порожнини (мінімальна або нульова втрата ваги, незважаючи на діуретики, або розвиток ускладнень лікування діуретиками) виникають у менш 10% пацієнтів з цирозом і асцитом. Можна проводити лікування шляхом повторного терапевтичного парацентеза, перитонеального-венозного шунта. Хоча трансплантацію печінки спочатку слід розглядати після виникнення асциту, першочерговими для трансплантації пацієнтами слід вважати тих, хто показує резистентність до діуретиків, оскільки 50% з них помирає протягом 6 місяців.
Спонтанний бактеріальний перитоніт. Пацієнти з концентрацією загального білка в асцитичної рідини lt; 1,0 г / дл і шлунково-кишковою кровотечею мають високий ризик спонтанного бактеріального перитоніту. Існують хороші докази того, що ко-тримоксазол є ефективним в профілактиці спонтанного бактеріального перитоніту і зниженні смертності. При застосуванні норфлоксацину 400 мг в день спостерігалося швидке виникнення резистентних мікроорганізмів. Поширюється щотижневе використання ципрофлоксацину 750 мг, а також левофлоксацина 250 мг в день.
Причин виникнення асциту черевної порожнини може бути багато. Тому важливо встановити головну причину цього захворювання. Основними препаратами для лікування асциту черевної порожнини є діуретики. Однак у важких випадках може знадобитися навіть хірургічне лікування.