Гіперкальціємія

Гіперкальціємія - високий рівень кальцію в плазмі крові може бути симптомом серйозних захворювань

гіперкальціємія - Це підвищений рівень кальцію в плазмі крові ( gt; 10,5 мг / дл після корекції по альбуміну сироватки). Визначення рівня кальцію в плазмі крові є важливим діагностичним критерієм при ряді захворювань. Низький рівень кальцію lt; 8,8 мг / дл - це вже гіпокальціємія.

При гіперкальціємії коректований кальцій = Кальцій сироватки + (0,8 х [Нормальний альбумін сироватки - альбумін пацієнта]). Цей стан може протікати як з симптомами, так і безсимптомно.

симптоми гіперкальціємії

Якщо легка ступінь гіперкальціємії, то вона може протікати безсимптомно. Часто її виявляють під час рутинного лабораторного обстеження. Безсимптомна, випадкова гіперкальціємія, вторинна до гіперпаратиреозу, не потребує лікування.
Помірне підвищення ступеня гіперкальціємії супроводжується запорами, анорексією, нудотою, блювотою, болем у животі, кишкової непрохідності.
Більш виражене підвищення рівня кальцію в плазмі крові (gt; 12 мг / дл) супроводжується наступними симптомами: емоційна лабільність, сплутаність свідомості, делірій, психоз, ступор, кома. Слабкість і конвульсії. Поширеним є нефролітіаз або уролітіаз. Може бути наявною асоційована ниркова недостатність, скорочення QT.
Жоден симптомокомплекс не є досить чутливим, щоб бути діагностичним.

причини гіперкальціємії

Причинами гіперкальціємії можуть бути: надмірна абсорбція кальцію, як при молочно-лужний сіндроме- занадто низька екскреція кальцію, як при використанні тіазіда- надлишкова мобілізація з кісток, як при гіперпаратіреозе- рак з метастазами.

Відео: Симптоматична артеріальна гіпертензія

Диференціальна діагностика гіперкальціємії

Фальшива гіперкальціємія. Вживання страв з високим вмістом кальцію перед взяттям крові, тривале накладення жгута- в 53% випадків результати будуть показувати нормальний рівень кальцію після його відновлення.
Гиперпаратиреоз. Високий рівень кальцію, низький рівень фосфату, підвищений рівень ПТГ в плазмі крові.
Злоякісні новоутворення. Рак молочної залози (50% випадків внаслідок злоякісних новоутворень), рак легенів, множинна мієлома, рак нирок, рак ободової кишки, рак простати, рак яєчників і т.д.
Гиперпаратиреоз і злоякісні новоутворення разом викликають 80-90% випадків гіперкальціємії у дорослих.
Прийом препаратів. Літія карбонат, вітамін Д, вітамін А, тіазидні діуретики, молочно-лужний синдром.
Гіпертиреоїдизм або гіпотиреоїдизм. Рівень ТСГ буде низьким, рівень вільного Т4 буде підвищеним (гіпертиреоїдизм), високий рівень ТСГ (гипотиреоидизм).
Іммобілізація і постільний режим.
Хвороба Аддісона. У пацієнта може бути слабкість, втома, втрата ваги, гіпотензія. Може бути гіперпігментація, низький рівень натрію, високий рівень калію.
Хвороба Кушинга. Пацієнт повинен мати питомі фізичні ознаки, такі як ожиріння тулуба, розтягнення шкіри, місяцеподібне обличчя.
Множинна ендокринна неоплазія. Тип I: пухлини паращитовидних залоз, підшлункової залози і можливо синдром-Еллісона. Тип II: серцевинна тиреоидная карцинома, гіперпаратиреоз, феохромоцитома.
Хвороба кісток Паже.

Алгоритм обстеження при високому рівні кальцію в плазмі крові

Анамнез і огляд, в тому числі анамнез вживання лікарських засобів і вітамінів.
Повторити визначення рівня кальцію для виключення артефакту. Отримати натщесерце вранці кальцій, електроліти, азот сечовини в крові, креатинін і лужну фосфатазу- стежити за ознаками ниркової недостатності, наднирників, захворювання кісток. Тиреоидстимулирующих гормон для виключення гіпертиреоїдизму або гіпотиреоїдизму. Якщо кальцій повторно підвищено і інші аномалії відсутні, продовжити обстеження.
Перевірити рівень ПТГ, переважно з використанням подвійних антитіл, іммунорадіометріческой пробою (іммунопроба для інтактного ПТГ) з двох різних лабораторій. Отримати одночасно кальцій. Якщо рівень ПТГ високий, встановлюють діагноз гиперпаратиреоз. Розглянути показання для хірургічної паратиреоїдектомії. Нормальний або низький рівень ПТГ вказує на злоякісні новообразованія- продовжити обстеження.
Пошук злоякісних новоутворень, в тому числі обстеження молочних залоз, мамограма, радіографія грудної клітини, кров у випорожненнях, значення простат-специфічного антигену, абдомінальна комп`ютерна томографія, сканування кісток, радіографія кісток і т.д. як диктує анамнез пацієнта. Електрофорез протеїну сироватки і сечі для виявлення мієломи за показаннями (паперова стрічка для аналізу сечі НЕ буде розпізнавати білки Бенс Джонса).
Якщо це обстеження дає негативні результати і пацієнт має увеїт або вузлувату еритему і має білатеральну воротную аденопатію на Ренгенографія, можна припустити саркоід. На рівні АПФ в плазмі крові орієнтуватися не можна.
Якщо обстеження дало негативні результати, у пацієнта немає симптомів, повторити визначення кальцію, а потім повторити повне обстеження через 6 місяців.
Якщо обстеження продовжує давати негативні результати і зберігається високий рівень кальцію, розглядати хірургічне втручання на шиї для пошуку паратиреоїдного аденоми.

Лабораторна діагностика при гіперкальціємії

Високий рівень хлоридів і низький рівень фосфатів вказують на гіперпаратиреоз.
Анемія, висока швидкість осідання еритроцитів, ненормальні глобуліни сироватки, низький рівень альбуміну, протеїнурія вказують на злоякісні новоутворення.
Підвищений рівень ПТГ означає гиперпаратиреоз.
Підвищені рівні азоту сечовини в крові і креатиніну вказують на ниркову недостатність.
Підвищені рівні лужноїфосфатази вказують на кісткові процеси, такі як хвороба кісток Паже або рак молочної залози або простати з метастазами.

Відео: Гіперкальціємія (гіперпаратиреоз). Симтоми, ознаки та методи лікування

лікування гіперкальціємії

Лікування гіперкальціємії має бути орієнтоване на основне захворювання.

Невідкладне лікування гіперкальціємії

Якщо пацієнт має виражені симптоми або якщо рівень кальцію gt; 15 мг / дл, потрібно невідкладно знижувати кальцій сироватки.
Стимулювати діурез і заміщати внутрішньосудинний об`єм нормальним сольовим розчином. Якщо функція нирок интактная, ввести 1-2 л нормального сольового розчину і 80-100 мг фуросеміду в / в 2-12 годин протягом перших 24 годин. Коригувати дозу фуросеміду і швидкість введення сольового розчину для запобігання надмірного навантаження рідиною і внутрішньосудинного виснаження. Заміщати втрати сечі нормальним сольовим розчином і калію хлоридом для запобігання гіпокаліємії. Уникати тіазиднихдіуретиків, які можуть викликати затримку кальцію.
Якщо ниркова функція порушена, а у пацієнта присутні симптоми, розглядати невідкладний гемодіаліз.
Кальцитонин 4-8 Од кожні 6-12 год. Не дуже сильний засіб, але діє швидко-знижуватиме кальцій сироватки на 1-3 мг / дл. Ввести 1-2 дози в якості невідкладної терапії, поки очікується наступ ефекту інших режимів. Короткодіючий. Побічні ефекти включають спазми або судоми, нудоту, припливи, алергічні реакції (на лососевий кальцитонін). На сьогоднішній день існує назальний спрей кальцитоніну для підтримуючої терапії.
Бісфосфонати (інгібують активність остеокластів), корисні при гиперпаратиреозе, злоякісних новоутвореннях.
Памідронат 60-90 мг в / в протягом 2-24 год. Сильніший, ніж етідронат- дозволяє досягти контролю в 70-100% випадків. Ефект настає протягом двох днів з досягненням низького рівня на 7 день. Побічні ефекти є легкими і включають тимчасове підвищення температури (lt; 2 С), тимчасову лейкопенію і невелике зниження фосфату сироватки. Взагалі є переважним в порівнянні з етідронат і плікаміцін.
Динатрію етідронат 7,5 мг / кг в / в щодня протягом 4 год протягом 3-7 днів. Може викликати підвищення креатиніну і фосфату сироватки. Тривале введення може вести до остеомаляції. Кальцій буде знижуватися протягом двох днів з досягненням низького рівня на 7 день. Досягає контролю в 60-100% випадків.
Корисний плікаміцін (мітраміцін) 25 мкг / кг в / в в 500 мл Д5В протягом 3-6 год. Можна повторювати кілька разів з 24-48- годинними інтервалами. Особливо корисний при гіперкальціємії внаслідок злоякісних новоутворень. Побічні ефекти включають нудоту, подразнення і целюліт, якщо трапляється вихід за межі судини, гепатотоксичність, нефротоксичність і тромбоцитопенія. Протипоказаний при печінкової або ниркової дисфункції, тромбоцитопенії, інших коагулопатіях. Починає діяти через 12 год з піком на 72 години. Використання стає менш поширеним, ніж для бісфосфонатів. Препарат гірше переноситься і менш ефективний, ніж памідронат.
Стероїди. Преднизон 60 мг / день п / о, або гідрокортизону сукцинат 200-300 мг в / в. Корисні при гіперкальціємії внаслідок інтоксикації вітаміном D, мієломи і карциноми молочної залози.
Дуже ризикованим підходом є введення 1 л натрію фосфату і монокалій фосфату (0,5-1 г може бути введена за 24 год). Може викликати кальцифікацію м`яких тканин, ниркової недостатності і смерті. Цей підхід повинен бути випробуваний тільки тоді, коли всі інші заходи були неуспішними, гіперкальціємія є загрозливою для життя чи ні можливості провести гемодіаліз. Бажана консультація нефролога або ендокринолога перед використанням цього режиму.

Хронічне лікування гіперкальціємії

Перорально речовини, що зв`язують кальцій, в тому числі фосфати (1-3 г елементарного фосфору в день). Не застосовувати препарат у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Перорально етідроната 1200-1600 мг / день. Може викликати остеомаляцію. Алендронат і різендронат також можуть бути використані.
Памідронат. Може бути повторений в початковій дозі щотижня при необхідності. Не викликає остеомаляції.