Вплив склеродермії на ефект ботулінотерапіі при блефароспазм

Застосування препаратів ботулотоксину типу А (БТА) є найбільш ефективним способом лікування краніальної м`язової дистонії і лицьового геміспазм (ЛГ). Для лікування даної патології найбільш часто застосовується препарат БТА диспорт.

Клінічна ефективність препарату досить висока. Проте, зустрічаються випадки лікування блефароспазму (БС) Диспорт, коли повністю відсутній ефект від його введення. У таких випадках дуже важливо враховувати стан шкірних покривів, тому що зміни в них можуть стати механічним перешкодою для нормального розподілу препарату і для реалізації його терапевтичного ефекту. Наводимо опис даного клінічного спостереження.

Пацієнт Х., 1934 р.н.., хворіє з лютого 2001 р Без видимої причини вперше зазначив мимовільне зажмуріваніе обох очей під час читання, перегляду телевізора. Поступово до цих симптомів приєдналося відчуття різі в очах, що супроводжується гіперемією кон`юнктиви. З квітня лікувався амбулаторно з приводу кон`юнктивіту без ефекту. У червні для уточнення діагнозу був направлений в обласну клінічну лікарню. Виконана комп`ютерна томографія головного мозку: дифузно-атрофічний процес.

встановлено діагноз: Дисциркуляторна енцефалопатія II ст. з синдромом БС. У стаціонарі пацієнт отримував вазоактивні, ноотропні препарати, пройшов курс масажу і голкорефлексотерапії.
Симптоматика поступово прогресувала: збільшилася вираженість і тривалість епізодів мимовільного зажмуріваніе і прискореного моргання. У грудні 2002 р пацієнт знаходився на стаціонарному обстеженні в неврологічному відділенні міської клінічної лікарні.

Об`єктивно в неврологічному статусі: Знижена пам`ять на поточні події. З боку черепних нервів: зіниці рівновеликі, реакція їх на світло жива. Окорухових порушень, птозу немає. Під час огляду відзначаються епізоди прискореного моргання, зажмуріваніе обох очей. Згладжена ліва носо-губна складка. Мова по середній лінії. Позитивні рефлекси орального автоматизму. Сила і тонус м`язів кінцівок не змінені. Сухожильно-періостальних рефлекси з рук середньої жвавості, рівновеликі, з ніг рівновеликі, колінні середньої жвавості, ахіллове знижені. Чутливих порушень не виявлено. У позі Ромберга стійкий, координаторні проби виконує задовільно, легкий тремор пальців витягнутих рук.

встановлено діагноз: Фокальна м`язова дистонія в формі БС 2-й ст. тяжкості. Супутній діагноз: артеріальна гіпертензія II ст., Ризик - 3 ішемічна хвороба серця: постінфарктний (1999) і атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти, коронарних артерій- склеродермія, локальна форма.

лікування: Введено 250 ОД диспорта підшкірно в області кругових м`язів очей (КМГ), ускладнень не було. Згодом при контрольних оглядах через 2 і 4 тижні об`єктивних змін в статусі не було, суб`єктивно: стан без динаміки. Побічних реакцій препарату не відзначалося. Призначено 1 мг клоназепама 2 р / добу.

Аналізуючи можливу причину відсутності хоча б мінімального відповіді на введення диспорта, ми звернули увагу на щільність і зовнішній вигляд шкірних покривів особи хворого, в тому числі периорбитальной області - зоні ін`єкції. Пацієнт був проконсультирован на кафедрі шкірних та венеричних хвороб, встановлений діагноз: склеродермія, локальна форма.

Через 6 місяців після першого введення, тобто в червні 2003 р, повторно введено 250 ОД диспорта, без ефекту. Остання спроба введення препарату в стандартній дозі 250 ОД в зацікавлену область особи була зроблена в грудні 2004 р, проте і вона виявилася безуспішною.

ОБГОВОРЕННЯ

У вигляді ліки ботулотоксин є сумішшю різних компонентів, основними з яких є нейротоксин і нетоксичні протеїни. Для стабілізації нестійких до дії механічних, фізичних і хімічних чинників молекул нейротоксин до складу препарату входять великі пептидні молекули гемаглютиніну і нетоксичних негемагглютінінових протеїнів. Це перешкоджає розщепленню токсину і швидкої дифузії його в навколишні тканини, забезпечуючи локальність впливу.

Сумарна початкова доза диспорта при БС становить 120 ОД на кожне око і вводиться підшкірно в 4 крапки над КМГ. Поліпшення відзначається на 1-4-й день від моменту ін`єкції і зберігається протягом 9-10 тижнів (за деякими даними, при БС - до 18 тижнів, при ЛГ - до 22). Ефективність ботулінотерапіі коливається від 70 до 94% випадків при БС і приблизно 75% - при ЛГ
Основна точка докладання дії препарату при БС (КМГ) розташовується під шкірою, що покриває очну ямку, верхню і нижню повіку у вигляді тонкої пластинки. Малий обсяг м`язової тканини обумовлює підшкірне введення ботулотоксину. Анатомічні особливості мімічних м`язів обличчя багато в чому визначають тактику введення препарату, а також причини можливих побічних реакцій.

Індивідуальні відмінності мімічних м`язів - різноманіття варіантів початку від кісткових утворень і прикріплень до шкіри, часто зустрічаються варіанти форми і розмірів, іноді злиття сусідніх м`язів або поділ однієї м`язи на окремі пучки - можливо, частково обумовлюють неефективність лікування або різний ефект при однакових свідченнях і умовах введення препарату БТА.

Неефективність БТА може бути також пов`язана з недостатньою дозою, неправильним вибором м`язи, резистентністю до препарату. Головною причиною втрати чутливості до БТА є формування нейтралізуючих антитіл, особливо у пацієнтів, які отримують високі дози токсину в досить стислі інтервали часу. Вважається, що через 1-2 роки циркулюючі антитіла залишають кров і чутливість до БТА відновлюється.

Проаналізувавши наше клінічне спостереження, ми прийшли до висновку, що найбільш імовірною причиною резистентності пацієнта до ботулінотерапіі було зміна тканин параорбітальной області внаслідок склеродермії. Морфологічно для даного захворювання характерний переважно прогресуючий склероз сполучної тканини шкіри і стінок судин. Розрізняють системну форму склеродермії (з ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів, зокрема, шлунково-кишкового тракту, легенів, нирок, серця, синдромом Рейно) і обмежену - з ураженням тільки шкіри. До обмеженій формі відносять бляшкової, стрічкоподібну, атрофодермія Пазіні - Пьеріні, хвороба білих плям.

Захворювання обумовлене хронічним аутоімунним процесом, в основі якого лежать дистрофічні зміни колагенових і еластичних волокон, Мукоїдне і фибриноидная дегенерація сполучної тканини. Склеродермічне ураження шкіри проходить три стадії: щільного набряку, індурації і атрофії. Набряк зберігається в залежності від характеру перебігу процесу кілька місяців або років і переходить в индуративного фазу. Шкіра стає щільною, що не береться в складку, з`являється її дифузна або вогнищева гіперпігментація. Згодом особа набуває характерного вигляду: маскоподібність з щільною натягнутою шкірою, кісетообразние зморшки навколо рота, витончення губ, носа, склерозірованние повіки ("лик ікони"). Характерно наявність телеангіоектазій. При тривалому перебігу захворювання стадія индурации може переходити в стадію атрофії, коли шкіра знову стає рухомий і схожою на цигарковий папір (рис. 1, 2).

Таким чином, вищеописане зміна шкірних покривів параорбітальной зони внаслідок склеродермії у пацієнта з БС могло зумовити неефективність лікування Диспорт, враховуючи техніку введення препарату і локальність його впливу. При лікуванні блефароспазму, крім відповідності всім обов`язковим умовам для проведення ін`єкції, слід мати на увазі стан шкіри в області введення препаратів БТА, в тому числі і склеротичного характеру, оскільки це може з`явитися механічною перешкодою для нормального розподілу препарату в області впливу і подальшої реалізації його терапевтичного ефекту.