Алергічний бронхопульмональний аспергільоз

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз є реакцією гіперчутливості до Aspergillus fumigatus, який зустрічається майже виключно у хворих на бронхіальну астму або, рідше, муковісцидоз. Імунні реакції на аспергіллюсние антигени викликають обструкцію дихальних шляхів і, якщо відсутня лікування, бронхоектази і легеневий фіброз. Симптоми і прояви відповідають таким при бронхіальній астмі, з доповненням у вигляді продуктивного кашлю і, іноді, лихоманки і анорексії. Діагноз підозрюється на підставі анамнезу і результатів інструментальних обстежень та підтверджується аспергіллюсной шкірною пробою і визначенням рівня IgE, циркулюючих преципітинів і антитіл до A. fumigatus. Лікування проводиться глюкокортикоїдами і ітраконазолом при рефрактерном перебігу захворювання.

Етіологія і патофізіологія

Алергічний бронхопульмональний аспергільоз (АБА) розвивається, коли дихальні шляхи пацієнтів з бронхіальною астмою або муковісцидозом колонізуються Аспергилл (повсюдно поширений грунтовий гриб). За незрозумілих причин колонізація у цих пацієнтів викликає вироблення антитіл (IgE і IgG) і реакції клітинного імунітету (реакції гіперчутливості типу I, III і IV) на аспергіллезного антигени, приводячи до частих, повторним загостренням бронхіальної астми. Згодом імунні реакції разом з прямим токсичною дією гриба призводять до пошкодження дихальних шляхів з розвитком дилатації і, в кінцевому рахунку, бронхоектазів і фіброзу. Гістологічно захворювання характеризується обтурацией слизом дихальних шляхів, еозинофільної пневмонією, інфільтрацією альвеолярних перегородок плазматическими і мононуклеарними клітинами і збільшенням кількості бронхіолярного слизових залоз і кубічних клітин. У рідкісних випадках ідентичний синдром, названий алергічним бронхопульмональний мікозів, за відсутності бронхіальної астми або муковісцидозу викликають інші гриби.

Аспергилл знаходиться інтралюмінарно, але не інвазивна. Таким чином, алергічний бронхопульмональний аспергільоз потрібно відрізняти від інвазивного аспергільозу, який зустрічається виключно у пацієнтів з ослабленим іммунітетом- від Аспергилл, які представляють собою скупчення аспергилл у пацієнтів з відомими кавернозними ураженнями або кістозними утвореннями в легких- і від рідкісної аспергільозної пневмонії, яка зустрічається у хворих, які тривалий час отримують низькі дози преднізолону (наприклад, хворі з ХОЗЛ).

Симптоми і прояви

Симптоми аналогічні таким при бронхіальній астмі або загостренні легеневого муковісцидозу, з додатково наявними кашлем, виділенням брудно-зеленого або коричневого мокротиння і, іноді, кровохарканням. Лихоманка, головний біль і анорексія - часті системні симптоми важкого захворювання. Симптоми - це прояви обструкції дихальних шляхів, специфічними є хрипи і подовжений видих, які не відрізняються від загострення бронхіальної астми.

діагноз

Діагноз підозрюється у хворих на бронхіальну астму при будь-якій частоті загострень, при наявності мігруючих або Не дозволяється інфільтратів на рентгенографії грудної клітини (часто через ателектазу від слизової пробки і закупорки бронха), виявленні ознак бронхоектазів за допомогою методів візуалізації, виявленні A fumigatus при бактеріологічному дослідженні і / або вираженої периферичної еозинофілії. Інші рентгенологічні знахідки включають затемнення у вигляді стрічки або пальця рукавички внаслідок наявності слизових включень і лінійних тіней, що вказують на набряклість стінок бронхів. Ці ознаки також можуть бути присутніми при бронхоектазах, викликаних іншими причинами, але ознака кільця з печаткою внаслідок збільшених дихальних шляхів, прилеглих до судинної мережі легень, відрізняє бронхоектази від АБА на КТ з високою роздільною здатністю.

Було запропоновано кілька діагностичних критеріїв, але на практиці зазвичай оцінюють чотири істотних критерію. При позитивному тесті з аспергиллезним антигеном (негайна реакція у вигляді пухиря і почервоніння обличчя) слід визначити сироваткове зміст IgE і аспергиллезних преципітинів, хоча позитивна шкірна проба може бути у 25% пацієнтів з бронхіальною астмою без алергічного бронхопульмональний аспергиллеза. При рівні IgE понад 1000 нг / мл і позитивний тест на преціпітіни слід визначити зміст специфічних антіаспергіллезних імуноглобулінів, хоча до 10% здорових пацієнтів мають циркулюючі преціпітіни. Виявлення грібковоспеціфічних антитіл IgG та IgE в концентраціях, по крайней мере в два рази вище, ніж у пацієнтів без АБА, підтверджує діагноз. Всякий раз, коли результати розходяться, наприклад, IgE понад 1000 нг / мл, але тести на специфічні імуноглобуліни негативні, дослідження необхідно повторювати, і / або пацієнт повинен спостерігатися протягом довгого часу, щоб остаточно встановити або виключити діагноз.

Результати, що викликають підозру, але не специфічні для даного захворювання, включають наявність в мокроті міцелію, еозинофілію і / або кристали Шарко-Лейдена (подовжені еозинофільні тільця, сформовані з еозинофільних гранул) і шкірну реакцію сповільненого типу (еритема, набряк і болючість через 6 8 ч) на аспергіллезного антигени.

лікування

Лікування засноване на стадії захворювання. Стадія лікується преднізолоном 0,5-0,75 мг / кг один раз на добу протягом 2-4 тижнів, потім доза знижується протягом більше 4-6 міс. Рентгенографія грудної клітини, еозинофіли крові і рівні IgE повинні бути досліджені щоквартально. Одужання констатується при вирішенні інфільтрату, зниженні еозинофілів більш ніж на 50% і зниженні IgE на 33%. Пацієнти, які досягають II стадії захворювання, вимагають тільки щорічного контролю. Пацієнти II стадії з рецидивами (стадія III) отримують ще один курс лікування преднізолоном. Паціентиілі III стадій, які не піддаються лікуванню преднізолоном (стадія IV) - кандидати на протигрибковий лікування. Ітраконазол по 200 мг перорально 2 рази на добу, флюконазол 200-400 мг на добу протягом 4-6 місяців з подальшою шестимісячної підтримуючою терапією низькими дозами рекомендується замість преднізолону і як препарат, що зменшує потребу в глюкокортикоидах. Терапія ітраконазолом або флюконазолом вимагає контролю концентрацій препарату в організмі, ферментів печінки, тригліцеридів і рівня К.

Всім пацієнтам необхідно оптимальне лікування з приводу основного захворювання - бронхіальну астму або муковісцидозу. Крім того, пацієнти, які тривалий час приймають глюкокортикоїди, повинні обстежуватися для виключення ускладнень, наприклад катаракти, гіперглікемії і остеопорозу, і, можливо, отримувати препарати для запобігання демінералізації кісткової тканини і інфекції Pneumocystis jiroveci.