Бронхіальна астма: терапія, ліки, препарати

Лікування бронхіальної астми - як хронічного захворювання, так і загострень - включає контроль над тригерними факторами, фармакотерапию, відповідну тяжкості захворювання, моніторинг реакції на лікування і прогресування захворювання і просвіта пацієнта з метою підвищення самоконтролю захворювання. Цілі лікування полягають в тому, щоб запобігти загострення і хронічні симптоми, включаючи нічні пробужденія- мінімізувати потребу в госпіталізації в відділення реанімаціі- підтримати початкові рівні функції легенів і активності хворого і запобігти несприятливі ефекти лікування.

Контроль над тригерними факторами. Тригерні обставини можуть контролюватися у деяких пацієнтів використанням синтетичних волоконних подушок і непроникних покриттів на матрацах, частою пранням постільної білизни і захисних покриттів в гарячій воді. Мешкаючи матерією меблі, м`які іграшки, килими і домашні тварини повинні бути видалені (пилові кліщі, лупа тварин), в цокольних та інших погано провітрюваних, вологих приміщеннях (цвіль) повинні використовуватися осушувачі повітря. Вологе прибирання будинків зменшує вміст алергенів пилових кліщів. Той факт, що контролювати ці тригерні фактори в міському середовищі важко, не повинні зменшувати важливості цих заходів- усунення виділень тарганів за допомогою прибирання будинку і винищення комах особливо важливо. Пилососи та фільтри з високою ефективністю очищення повітря (НЕРА) можуть зменшити симптоми, але їх ефекти на легеневу функцію і на потребу в препаратах не доведені. Сульфит-чутливі пацієнти повинні уникати вживання червоного вина. Необхідно також уникати або по можливості контролювати неаллергеннние тригери типу сигаретного диму, сильних ароматів, що дратують пар, холодних температур, високої вологості та фізичного навантаження. Пацієнти з аспірініндуціруемой на бронхіальну астму можуть використовувати парацетамол, холіну трісаліцілат або інгібітори циклооксигенази (ЦОГ-2) замість нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Бронхіальна астма є відносним протипоказанням до використання неселективних, включаючи препарати для зовнішнього застосування, але кардіоселективні препарати (наприклад, метопролол, атенолол), ймовірно, не мають ніяких несприятливих ефектів.

Лікарська терапія. Основні класи лікарських засобів, які зазвичай використовуються в лікуванні стабільної бронхіальної астми та її загострень, включають бронходилататори (агоністи, антихолінергічні засоби), глюкокортикоїди, стабілізатори тучних клітин, модифікатори лейкотриена і метилксантини. Препарати цих класів ингалируются або приймаються перорально- інгаляційні препарати випускаються в аерозольних і порошкових формах. Використання аерозольних форм за допомогою спейсера або утримує камери полегшує надходження лікарських засобів в дихальні шляхи, а не в порожнину рота або глотку- пацієнтів слід навчити мити і висушувати додаткові деталі після кожного використання, щоб запобігти бактеріальне забруднення. Крім того, використання аерозольних форм вимагає координації між вдихом і приведенням в дію інгалятора (лікарського пристосування) і інгаляціей- порошкові форми зменшують потребу в координації, так як лікарський засіб надходить тільки тоді, коли пацієнт вдихає. Крім того, порошкові форми зменшують виділення фторуглеродних пропеллентов в навколишнє середовище.

агоністи (Адренергічні засоби) розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, пригнічують дегрануляцію тучних клітин і виділення гістаміну, зменшують проникність капілярів і підсилюють очищаючу здатність миготливого епітелію, агоністи бувають короткого і тривалої дії. Агоністи короткої дії (наприклад, сальбутамол) вдихають 2-8 разів за потребою, він є засобом вибору для купірування гострого бронхоспазму та запобігання спричинений фізичним навантаженням бронхоспазму. Їх ефект настає за лічені хвилини і триває до 6-8 ч, в залежності від конкретного лікарського препарату. Препарати тривалої дії, які вдихають перед сном або 2 рази на добу і активність яких триває 12 год, використовуються при середньо-і важкої астмі, а також при легкій астмі, яка викликає нічні пробудження. Агоністи тривалої дії також діють синергічно з інгаляційними глюкокортикоїдами і дозволяють використовувати більш низькі дози глюкокортикоїдів. Пероральні агоністи мають більшу кількість системних побічних ефектів, і їх взагалі слід уникати. Тахікардія і тремор - найбільш часті гострі небажані ефекти інгаляційних, ці ефекти залежать від дози. Гіпокаліємія зустрічається рідко і тільки легкого ступеня. Безпека регулярного тривалого використання агоністів спорна- постійне, можливо надмірне використання пов`язане зі збільшеною летальністю, але неясно, чи є це небажаним ефектом препаратів або їх регулярне використання відображає неадекватно контрольований захворювання іншими препаратами. Прийом однієї або більше упаковок в місяць передбачає неадекватно контрольований захворювання і потреба почати або посилити іншу терапію.

антихолінергічні засоби розслаблюють гладку мускулатуру бронхів через конкурентне гальмування мускаринових (М₃) Холинергических рецепторів. Іпратропію бромід має мінімальний ефект при використанні в режимі монотерапії при бронхіальній астмі, але може давати адитивний ефект при спільному використанні з короткодіючими агоністами. Несприятливі ефекти включають розширення зіниць, порушення зору і ксеростомія. Тіотропій - інгаляційний препарат 24-годинного дії, який не вивчений досить добре при бронхіальній астмі.

глюкокортикоїди інгібують запалення дихальних шляхів, викликають зворотний розвиток придушення активності рецепторів, блокують синтез лейкотрієнів і інгібують продукцію цитокінів і активацію білкових адгезінов. Вони блокують пізній відповідь (але не ранній відповідь) на інгаляційні алергени. Глюкокортикоїди вводяться перорально, внутрішньовенно і інгаляційно. При загостренні бронхіальної астми раннє використання системних глюкокортикоїдів часто перериває загострення, зменшує потребу в госпіталізації, запобігає рецидивам і прискорює одужання. Пероральний і внутрішньовенний шляхи введення однаково ефективні. Інгаляційні глюкокортикоїди не грають ніякої ролі при загостренні, але призначаються для тривалої супресії, контролю і придушення запалення і симптомів. Вони суттєво зменшують потребу в застосуванні пероральних глюкокортикоїдів і вважаються модифікують захворювання препаратами, так як уповільнюють або зупиняють деградацію показників легеневої функції. Небажані місцеві ефекти інгаляційних глюкокортикоїдів включають дисфонію і кандидоз порожнини рота, який може бути відвернений або мінімізований при використанні пацієнтом спейсера і / або полосканні водою після інгаляції глюкокортикоїду. Всі системні ефекти є дозозалежними, можуть виникати при прийомі пероральних або інгаляційних форм і головним чином виникають при інгаляційних дозах понад 800 мкг / сут. Небажаними ефектами глюкокортикоїдів є пригнічення гіпофізарно-надниркової осі, остеопороз, катаракта, атрофія шкіри, гиперфагия і невелике збільшення маси тіла. Точно невідомо, пригнічують чи інгаляційні глюкокорти-коіди зростання у дітей: більшість дітей досягає передбаченого дорослого росту. Безсимптомний туберкульоз (ТБ) може знову активувати при системному використанні глюкокортикоїдів.

Стабілізатори тучних клітин інгібують викид гістаміну огрядними клітинами, зменшують гіперреактивність дихальних шляхів і блокують ранні і пізні реакції на алергени. Вони призначаються у вигляді профілактичних інгаляцій пацієнтам з алергічною бронхіальною астмою і бронхіальною астмою фізичного усілія- але неефективні після розвитку симптомів. Стабілізатори тучних клітин є найбільш безпечними з усіх антиастматичних препаратів, але найменш ефективними.

Відео: Як вилікувати бронхіальну астму народними засобами. Ліки від астми

модифікатори лейкотрієнів приймаються перорально і можуть використовуватися для тривалого контролю і профілактики симптомів у хворих з персистуючою бронхіальною астмою, легкої і важкої. Головний небажаний ефект - підвищення активності ферментів печінки-надзвичайно рідко у пацієнтів розвивається клінічний синдром, що нагадує синдром Черджа-Стросс.

метилксантини розслаблюють гладку мускулатуру бронхів (ймовірно, за рахунок неселективного інгібування фосфодіестерази) і можуть поліпшити міокардіальну і діафрагмальну скоротність через невідомі механізми. Метилксантини, ймовірно, інгібують внутрішньоклітинний вивільнення Са²⁺, зменшують проникність капілярів в слизовій оболонці дихальних шляхів і пригнічують пізній відповідь на алергени. Вони зменшують інфільтрацію еозинофілами бронхіальної слизової і Т-лімфоцитами епітелію. Метилксантини використовуються для тривалого контролю як доповнення до р-агоністам- теофілін з уповільненим вивільненням допомагає в лікуванні нічний астми. Лікарські засоби виходять з ужитку через великої кількості небажаних ефектів і взаємодій в порівнянні з іншими препаратами. Небажані ефекти включають головний біль, блювоту, аритмії серця і судоми. Метилксантини мають вузький терапевтичний індекс- безліч препаратів (будь-який препарат, метаболізуються з використанням шляху Р450, наприклад, макролідні антибіотики) і станів (наприклад, лихоманка, захворювання печінки, серцева недостатність) змінюють метаболізм метилксантинів та їх виведення. Рівні теофіліну в сироватці крові повинні періодично моніторувати і підтримуватися між 5 і 15 мкг / мл (28 і 83 мкмоль / л).

Інші препарати використовуються рідко при певних обставинах. Імунотерапія може бути показана, коли симптоми викликані алергією, на що вказує анамнез і підтверджується алергологічними тестами. Імунотерапія більш ефективна у дітей, ніж у дорослих. Якщо симптоми значно зменшаться протягом 24 міс, то терапія припиняється. Якщо симптоми зменшуються, терапія повинна тривати 3 або більше років, хоча оптимальна тривалість невідома. Іноді призначаються препарати, що обмежують дози глюкокортикоїдів, щоб зменшити залежність від великої дози пероральних глюкокортикоїдів. Всі вони мають значну токсичність. Метотрексат в меншій дозі (від 5 до 15 мг на тиждень) може привести до невеликого збільшення ОФВ₁ і помірного зменшення (3,3 мг / добу) щоденної дози перорального глюкокортикоїду. Препарати золота і циклоспорин також помірно ефективні, але токсичність і потреба в контролі обмежують їх застосування. Омалізумаб - антитіла до IgE, створені для використання у пацієнтів з важкої алергічної на бронхіальну астму з підвищеним рівнем IgE. Препарат знижує потребу в пероральних глюкокортикоидах і зменшує симптоми. Доза визначається за масою тіла і рівнем IgE за спеціальним графіку- препарат вводиться підшкірно кожні 2 тижні. Інші препарати для контролю хронічної бронхіальної астми - інгаляційний лідокаїн, інгаляційний гепарин, колхіцин і високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну. Доцільність використання цих препаратів підтверджується обмеженими даними, їх ефективність не доказана- таким чином, жоден з них поки не може бути рекомендований для клінічного використання.

Моніторування реакції на лікування. Пікова швидкість видиху (ПСВ), вимір потоку повітря і обструкції дихальних шляхів допомагають визначати ступінь тяжкості загострень бронхіальної астми, документуючи реакцію на лікування і контролюючи тенденції в тяжкості захворювання в умовах реального життя шляхом ведення пацієнтом щоденників. Домашній контроль ПСВ особливо корисний для виявлення прогресування захворювання і реакцій на лікування у хворих з середньо-і важкої персистуючої на бронхіальну астму. Коли бронхіальна астма є безсимптомною, одного виміру ПСВ вранці досить. Якщо ПСВ пацієнта падає нижче 80% від його персонального кращого показника, то контроль виконується два рази на добу, щоб оцінити циркадні зміни. Циркадні зміни більше 20% вказують на нестабільність дихальних шляхів і необхідність в зміні терапевтичного режиму.

Навчання пацієнта. Важливість навчання пацієнта неможливо переоцінити. Пацієнти досягають більшого успіху, якщо вони більше знають про бронхіальній астмі - що викликає приступ, які лікарські препарати можна використовувати і в яких випадках, необхідну техніку інгаляції, як використовувати спейсер з ДАІ і важливість раннього використання глюкокортикоїдів при загостреннях. Кожен пацієнт повинен мати письмовий план дій по щоденному лікуванню, особливо щодо дій при гострих нападах, які засновані на кращій особистої ПСВ пацієнта, а не на середніх рівнях. Такий план призводить до найбільш якісному контролю бронхіальної астми, в значній мірі підвищуючи прихильність терапії.

Лікування загострення. Мета лікування загострення бронхіальної астми полягає в тому, щоб зменшити симптоми і відновити у пацієнта його кращу персональну ПСВ. Пацієнти повинні бути навчені самостійно застосовувати інгаляції сальбутамолу або подібного агоніста короткої дії при загостренні і вимірювати ПСВ, якщо необхідно. Пацієнти, які відчувають себе краще після 2-4 вдихів з ИДИ, повинні застосувати інгалятор до 3 разів кожні 20 хв роздільними вдихами, і ті, у кого буде встановлена ПСВ більше 80% від належної, можуть лікувати загострення будинку. Пацієнти, які не відповідають на препарат, мають важкі симптоми або мають ПСВ lt; 80%, повинні слідувати алгоритму лікування, визначеного лікарем, або звернутися до відділення екстреної допомоги для активного лікування.

Відео: Ліки при бронхіальній астмі?

Інгаляційні бронхолитические кошти (агоністи і антихолінергічні засоби) - основа лікування бронхіальної астми в екстреному відділенні. У дорослих і дітей старшого віку сальбутамол через ДАІ із застосуванням спейсера настільки ж ефективний, як отримується через небулайзер. Небулайзерная терапія краща для молодших дітей через труднощі координації ДАІ і спейсера- недавні дослідження свідчать про те, що реакція на бронхолитические кошти поліпшується, коли небулайзер включений з гелій-кисневої сумішшю (Геліокс), а не тільки киснем. Підшкірне введення адреналіну в розчині 1: 1000 або тербуталина - альтернатива для дітей. Тербуталин може бути краще адреналіну через менш вираженого серцево-судинного ефекту і більш тривалої тривалості дії, але він вже не виробляється у великих кількостях і коштує дорого. Підшкірне введення агоністів теоретично проблематично для дорослих через небажаних кардиостимулирующего ефектів. Однак клінічно явні небажані ефекти нечисленні, і підшкірне введення може бути корисно для пацієнтів, резистентних до максимальної інгаляційної терапії або нездатних отримати ефективну небулайзерну терапію (наприклад, при сильному кашлі, слабкою вентиляції або неможливості контакту). Небулайзерная терапія ипратропия бромидом може використовуватися спільно з інгаляційним сальбутамолом у пацієнтів, які не відповідають оптимально на один сальбутамол- деякі дослідження підтверджують доцільність одночасного введення великої дози агоніста і ипратропия броміду в якості лікування першої лінії, але даних про переваги безперервної інгаляції агоніста над переривчастою немає. Роль теофіліну в лікуванні незначна.

Системні глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) потрібно призначати при всіх загостреннях, крім легких, так як вони не потрібні пацієнтам, у яких ПСВ нормалізується після 1 або 2 доз бронхолитического кошти. Внутрішньовенний і пероральний шляху введення однаково ефективні. Внутрішньовенно метилпреднизолон можна ввести при наявності венозного катетера, потім пацієнт може бути переведений на пероральний прийом при першій необхідності або при нагоді. Зниження дози зазвичай починається через 7-10 днів і має тривати 2-3 тижнів.

Антибіотики призначаються тільки коли анамнез, дослідження або рентгенографія грудної клітини вказують на наявність бактеріальної інфекції-більшість інфекцій, що лежать в основі загострень бронхіальної астми, є вірусними по природі, але в популяціях пацієнтів в результаті нещодавно проведених досліджень були виявлені мікоплазми іхламідіі.

Кислородотерапия призначається, коли пацієнти із загостренням астми мають SaO менше 90% при вимірюванні пульсоксиметр або при дослідженні газового складу артеріальної крові-киснева терапія проводиться через носову канюлю або маску зі швидкістю потоку або концентрацією, достатньої для корекції гіпоксемії.

Якщо причиною загострення бронхіальної астми є тривожність, головне - заспокоїти пацієнта і вселити йому впевненість. Для застосування транквілізаторів і морфіну є відносні протипоказання, так як вони асоціюються зі збільшеною летальністю і потребою в штучної вентиляції легенів.

Госпіталізація зазвичай потрібно, якщо стан пацієнта не нормалізувався протягом 4 ч. Критерії для госпіталізації можуть бути різними, але абсолютним показанням є відсутність поліпшення, збільшується слабкість, рецидив після повторної терапії р-агоністом і значне зменшення РАВ (lt; 50 мм рт. Ст .) або збільшення Расо (gt; 40 мм рт. ст.), що вказує на прогресування дихальної недостатності.

Пацієнти, стан яких продовжує погіршуватися, незважаючи на інтенсивну терапію, є кандидатами на неінвазивну вентиляцію легенів з позитивним тиском або, у важко хворих пацієнтів і тих, які не відповідають на цей метод, ендотрахеальну інтубацію і штучну вентиляцію легенів. Пацієнти, яким потрібно інтубація, добре відповідають на седацию, але міорелаксантів необхідно уникати через можливу взаємодію з глюкокортикоїдами, які можуть викликати тривалу нервово-м`язову слабкість.

Зазвичай застосовується об`ємна циклічна вентиляція в режимі асист-контролю, оскільки вона забезпечує постійну альвеолярную вентиляцію при високій і мінливою резистентності дихальних шляхів. Апарат повинен бути налаштований на частоту 8-14 подихів / хв з високою швидкістю потоку інспірації (gt; 60 л / хв - 80 л / хв), щоб продовжити видих і мінімізувати авто-ПДКВ (позитивний тиск в кінці видиху).

Початкові дихальні обсяги можуть встановлюватися в межах 10-12 мл / кг. Високі пікові тиску дихальних шляхів можуть взагалі ігноруватися, так як вони виникають через високу резистентності дихальних шляхів і величини потоку інспірації і не відображають ступінь розтягування легкого, виробленого альвеолярним тиском. Однак якщо плато тиску перевищує 30-35 см Н О, то дихальний обсяг повинен бути зменшений до 5-7 мл / кг, щоб обмежити ризик пневмотораксу. Винятком є ситуація, коли зменшений відповідь грудної стінки (наприклад, ожиріння) або черевної порожнини (наприклад, асцит) може вносити істотний внесок в підвищений тиск. Коли необхідні зменшені дихальні обсяги, допускається помірна ступінь гіперкапнії, але якщо рН артеріальної крові падає нижче 7,10, призначається повільне вливання бікарбонату натрію для підтримки рівня рН між 7,20 і 7,25. Як тільки обструкція потоку повітря зменшується і Расо і рН артеріальної крові нормалізуються, пацієнтів можна швидко знімати з вентиляції.

Повідомляється про ефективність інших методів лікування при загостреннях бронхіальної астми, але вони недостатньо добре вивчені. Геліокс використовується для зменшення дихальної роботи і поліпшення вентиляції шляхом зменшення турбулентних потоків, характерних для гелію - газу, менш щільного, ніж О. Незважаючи на теоретичні ефекти Геліокс, дослідження дають суперечливі результати щодо його еффектівності- відсутність готового до використання препарату також обмежує його практичне застосування.

Сульфат магнію розслабляє гладкі м`язи, але дані про ефективність контролю загострення бронхіальної астми у відділеннях реанімації суперечливі. Загальна анастезія у хворих з астматичним статусом викликає бронходилятації за рахунок неясного механізму, можливо, в результаті прямого ефекту міорелаксації в гладкої мускулатури дихальних шляхів або зниження холинергического тонусу.

Бронхіальна астма фізичного зусилля. Для профілактики нападів бронхіальної астми фізичного зусилля зазвичай буває досить інгаляції короткодіючого агоніста або стабілізатора огрядних клітин перед фізичним навантаженням. Якщо агоністи неефективні або якщо бронхіальна астма фізичного зусилля є важкою, в більшості випадків пацієнт має важчу бронхіальну астму, ніж у нього встановлена, і йому потрібна тривала терапія для контролю захворювання.

Відео: Гормональні ліки - Школа доктора Комаровського

Аспіринова бронхіальна астма. Головне для лікування аспириновой бронхіальної астми - уникати прийому нестероїдних протизапальних засобів. Інгібітори циклооксигенази 2 (ЦОГ-2), мабуть, не є тригерами. Модифікатори лейкотриена можуть заблокувати відповідь на НПЗП. На невеликій групі пацієнтів продемонстровано успішна десенсибілізація в стаціонарних умовах.

Препарати майбутнього. Розробляється велика кількість препаратів, націлених на конкретні ланки запального каскаду. Вивчається можливість застосування препаратів, націлених на ІЛ-4 та ІЛ-13.

Особливі групи хворих - Немовлята, діти та підлітки. Бронхіальну астму важко діагностувати у немовлят, тому нерідкі випадки гиподиагностики і недостатнього лікування. Емпіричне призначення інгаляційних бронхолітиків та протизапальних препаратів може сприяти вирішенню обох завдань. Препарати можна дати через небулайзер або ИДИ з утримує камерою з маскою або без маски немовлятам і дітям молодше 5 років, що вимагає лікування частіше 2 разів на тиждень, потрібно призначити щоденну протизапальну терапію інгаляційними глюкокортикоїдами (переважно), антагоністами рецепторів лейкотрієнів або кромогліціевой кислотою.

Діти старше 5 років і підлітки з бронхіальною астмою можуть лікуватися так само, як дорослі, але повинні прагнути підтримувати фізичну активність, виконувати навантаження і займатися спортом. Належні показники для досліджень функції легень у підлітків ближче до дитячих стандартам. Підлітки і діти більш старшого віку повинні брати участь в розробці їх персональних планів контролю захворювання і формулюванні цілей терапії - це значно покращує комплаентность. План дій повинен бути відомий викладачам і шкільним медсестрам - це гарантує екстрене надання належної медичної допомоги. Кромогліціевая кислота і недокромил часто вивчаються на цій групі пацієнтів, але вони не настільки ефективні, як інгаляційні глюкокортікоіди- препарати тривалої дії знімають необхідність брати препарати з собою в школу.

Вагітні жінки. Близько третини жінок, які страждають на бронхіальну астму, стаючи вагітними, відзначають зменшення сімптомов- третину відзначають погіршення перебігу бронхіальної астми (іноді до тяжкого ступеня) і третина не помічають змін. ГЕРБ може бути важливим компонентом у розвитку симптомів захворювання при вагітності. Контроль бронхіальної астми під час вагітності повинен бути абсолютним, так як погано контрольоване захворювання у матері може привести до збільшеної антенатальної смертності, передчасного розродження і низькою масою тіла при народженні. Противоастматические лікарські засоби не продемонстрували несприятливих ефектів на ембріон, але великі добре контрольовані дослідження для доказу істинної безпеки для плоду, що розвивається не проводилися.

=