Бронхіальна астма: етіологія, класифікація

Бронхіальна астма - багатофакторне захворювання, його розвиток залежить від взаємодій між множинними генетичними факторами і факторами зовнішнього середовища.

До генетичним факторам, відповідальним за схильність до розвитку бронхіальної астми, відносять гени Т-хелперних клітин типу 2 (ТН) і їх цитокінів (IL-4, -5, -9 і -13) і недавно виявлений ген ADAM33, який може стимулювати гладку мускулатуру дихальних шляхів і проліферацію фібробластів або регулювати продукцію цитокінів.

Доведено значення домашніх факторів (пилові кліщі, таргани, домашні тварини) і інших алергенів навколишнього середовища (пилок) у розвитку захворювання у дітей старшого віку і дорослих. Контакт з бактеріальним ендотоксинів в ранньому дитинстві може викликати формування толерантності і протективного механізмів. Забруднення повітря безпосередньо не пов`язують з розвитком захворювання, хоча цей фактор може викликати загострення захворювання. Дієта з низьким вмістом вітамінів С і Е і жирних омега-3 кислот пов`язана з бронхіальною астмою, як і ожиріння. Астму також пов`язують з перинатальними факторами, наприклад з молодим материнським віком, поганим харчуванням матері, передчасними пологами, низькою масою тіла при народженні і штучним вигодовуванням. Роль впливу сигаретного диму в дитячому віці спірна, в деяких дослідженнях доводиться провокує роль, в інших - захисний ефект.

Вплив в приміщеннях оксиду азоту та летючих органічних речовин має значення для розвитку реактивного синдрому дисфункції дихальних шляхів (РСДДП) - синдрому персистуючої оборотної обструкції дихальних шляхів у людей без анамнезу бронхіальної астми. Чи є РСДДП окремим від бронхіальної астми синдромом або формою професійної астми - питання спірне, але обидва стану мають багато схожого (наприклад, хрипи, задишка, кашель) і відповідають на глюкокортикоїди.

Класифікація

Генетичні чинники і фактори навколишнього середовища можуть взаємодіяти між собою, визначаючи баланс між Т-хелперами типу 1 (ТН) і 2 (ТН). На думку фахівців, діти народжуються зі схильністю до проаллергіческім і прозапальних ТН імунним відповідям, які характеризуються зростанням і активацією еозинофілів і продукцією IgE, але експозиція бактеріальних і вірусних інфекцій і ендотоксинів в ранньому віці зміщує імунну систему в бік ТН відповідей, при цьому відбувається придушення клітин ТН і індукується толерантність. Для розвинених країн характерні тенденції до меншої чисельності сімей, меншій кількості дітей в сім`ї, в будинках підтримується близька до ідеальної чистота, дітям рано починають робити щеплення і лікувати їх антибіотиками. Все це перешкоджає експозиції дітей факторів навколишнього середовища, які пригнічують імунні відповіді типу ТН і формують толерантність, ніж можна частково пояснити безперервне збільшення поширеності бронхіальної астми в розвинених країнах (гігієнічна гіпотеза).

У хворих на бронхіальну астму ці ТН клітини і інші типи клітин, особливо еозинофіли і огрядні клітини, але також і інші підтипи CD4 + клітин і нейтрофіли утворюють великі запальні інфільтрати в епітелії дихальних шляхів і гладких м`язах бронхів, приводячи до десквамації, підепітеліальному фіброзу і гладком`язової гіпертрофії. Гіпертрофія гладеньких м`язів звужує дихальні шляхи і збільшує реактивність на алергени, інфекції, подразники, парасимпатическое збудження (яке викликає виділення прозапальних нейропеп-тідов типу субстанції Р, нейрокініна А і пептиду, пов`язаного з геном кальцитоніну) та інші пускові механізми бронхоконстрикции. Додатковий внесок в підвищену реактивність дихальних шляхів вносить втрата інгібіторів бронхоспазму (виділяється епітелієм релаксуючий фактор, простагландин Е) та інших субстанцій, які метаболізують ендогенні бронхоконстрикторами (ендопептідази) за рахунок злущування епітелію і набряку слизової оболонки. Утворення слизу і еозинофілія периферичної кровідополнітельние класичні ознаки астми, які можуть бути вторинними проявами запалення дихальних шляхів.

Звичайні тригерні механізми нападу бронхіальної астми включають виробничі фактори і алергени навколишнього середовища-інфекції (респіраторно-синцитіальних вірус і вірус парагрипу у маленьких дітей, ГРІ та пневмонії у старших дітей і дорослих) - фізичні навантаження, особливо в холодний і сухий середовищі- інгаляційні подразники ( забруднення повітря) і тривожність, гнів і збудження. Аспірин - критичний фактор у 30% хворих на бронхіальну астму більш старшого віку або з більш тяжким перебігом захворювання, зазвичай поєднується з поліпозом носа і застійними явищами в носових пазухах. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) була недавно визнана частим пусковим механізмом бронхіальної астми, можливо, внаслідок бронхоспазму, викликаного рефлюксом або мікроаспірація кислотного вмісту шлунка. Алергічний риніт часто поєднується з бронхіальною астмой- неясно, чи є ці два захворювання різними проявами одного і того ж алергічного процесу, або риніт є окремим пусковим механізмом бронхіальної астми.

У присутності тригерів патофізіологічні зміни, характерні для бронхіальної астми, викликають оборотну обструкцію дихальних шляхів і нерівномірну легеневу вентиляцію. Відносна перфузия перевищує відносну вентиляцію в зонах обструкції, і в результаті відбувається зниження альвеолярного тиску О і підвищення альвеолярного напруги СО. Більшість пацієнтів може компенсувати цей стан гипервентиляцией, таким чином підтримуючи Расо нижче нормальних рівнів. Але при важких загостреннях дифузний бронхоспазм викликає тяжке порушення газообміну, дихальні м`язи не в змозі створювати дихальне зусилля і забезпечити збільшену дихальну роботу. При цьому посилюється гіпоксемія і напруга м`язів, відбувається підвищення Расо. Результатом може стати дихальний і метаболічний ацидоз, який за відсутності лікування може призвести до зупинки серця і дихання.

Залежно від симптомів бронхіальна астма класифікується на чотири категорії (за ступенем тяжкості): легка інтермітуюча, легка персистуюча, середнього ступеня тяжкості персистуюча і важка персистуюча. Оскільки перебіг бронхіальної астми мінливе, пацієнт може переміщатися з категорії в категорію. Незалежно від категорії, пацієнт може мати легкі, середньотяжкі або важкі загострення. Наприклад, деякі пацієнти з легкої интермиттирующей на бронхіальну астму мають важкі, небезпечні для життя загострення, розділені тривалими періодами відсутності або помірного прояви симптомів і нормальної легеневої функції. Термін астматичний статус описує важкий, інтенсивний, тривалий бронхоспазм, який стійкий до лікування. Астматичний статус - епізод гострої дихальної недостатності, внаслідок загострення БА.

Бронхіальну астму не завжди легко відрізнити від ХОБЛ- ці захворювання характеризуються подібними симптомами і результатами досліджень функції легенів, але відрізняються важливими біологічними характеристиками, які не завжди клінічно очевидні.

Роз`яснення до таблиці: ПСВ - пікова швидкість видоха- ОФВ - обсяг форсованого видиху в 1 с- ІГКС - інгаляційні глюкокортікостероіди- ИДИ - індивідуальні дозуючі інгалятори- ПІ - порошкові інгалятори.

Пацієнт переводиться в більш важку категорію при наявності хоча б одного з характерних для неї ознак- дослідження функції легенів найчастіше неможливо у дітей молодше 5 років.