Лікування антибіотиками хвороби лайма: клінічні рекомендації американського суспільства інфекційних захворювань

Згідно з керівними принципами суспільства інфекційних хвороб Америки (IDSA), мігруюча еритема є єдиним достатнім клінічним проявом, щоб поставити діагноз хвороби Лайма за відсутності лабораторного підтвердження

Дані клінічні рекомендації були опубліковані 1 жовтня 2007 року. Хвороба Лайма - найбільш поширена передана кліщами інфекція в Північній Америці і в Європі. Недавнє дослідження показало, що 34% кліщів I. scapularis в північній частині Нью-Джерсі були заражені B. burgdorferi. Зараження відбувається головним чином в кінці весняних і літніх місяців, коли німфи є найбільш активними, а люди проводять більшу частину часу на відкритому повітрі. Але випадки зараження бореліоз відзначаються протягом усього року. Тривалість прикріплення кліща є критичним фактором, що впливає на ризик передачі інфекції. Після прикріплення кліщ харчується кров`ю, збільшується в розмірі, слина комахи потрапляє в рану укусу. Це займає від 36 до 48 годин після прикріплення: B.burgdorferi мігрує з кишечника кліща в слинні залози комахи. Тому при оцінці ризику передачі бореліозу потрібно враховувати, як довго кліщ присмоктується (як правило, щонайменше, 36 годин).

Клінічні прояви хвороби Лайма

Симптоми ранній стадії хвороби Лайма зазвичай починаються від одного до двох тижнів після укусу кліща (діапазон від 3 до 30 днів). Є три клінічні стадії хвороби Лайма- клінічні прояви різні на кожному етапі. Приблизно у 80% пацієнтів розвивається характерна мігруюча еритематозний висип, яку можна сплутати з іншими захворюваннями. Мігруюча еритема класично повідомляється у вигляді єдиної поразки, а також найбільш часто з`являється у вигляді однорідного еритематозного овалу кругової висипки із середнім діаметром 16 см (діапазон від 5 до 70 см). Множинні ураження мігруючої еритеми можуть відбутися у 10-20% пацієнтів. Супутні симптоми схожі на неспецифічну вірусне захворювання і часто включають в себе: втома, нездужання, лихоманку, озноб, міалгія і головний біль. Після цієї початкової стадії бактерії метастазують через лімфатичну систему або кров. Якщо хвороба Лайма не лікувати, то уражаються суглоби, нервова система і серцево-судинна система.

Стадії і симптоми хвороби Лайма

Симптоми захворювання опорно-рухового тракту є найбільш поширеними проявами дисемінованого захворювання і можуть статися на ранній або пізній стадії захворювання. Загальні прояви ранній стадії захворювання включають перехідні симптоми артралгії або міалгії, які можуть включати в себе набрякання суглобів. Артрит, як правило, є проявом пізній стадії захворювання-його діагностують приблизно у 60% нелікованих пацієнтів. Приблизно через шість місяців після інфікування у пацієнтів відзначаються болі в суглобах і їх набряклість, що обумовлено запаленням. Хронічний артрит в першу чергу вражає коліна і стегна.

Відео: ПАРАЦЕТАМОЛ 200

Неврологічне залучення, яким страждає до 15% нелікованих пацієнтів, може включати в себе лімфоцитарний менінгіт, черепно-мозкові невропатії (в основному односторонній, але рідко двосторонній параліч лицьового нерва), моторну або сенсорну радікулоейропатію, мозжечковую атаксія і мієліт. У пацієнтів можуть виявлятися зміни психічного стану, головні болі і болі в області шиї (її тугоподвижность). Була описана класична тріада менінгіту, черепної невропатії і радікулонейропатіі, хоча ці захворювання не завжди зустрічаються разом. Рідко, на пізніх стадіях хвороба може проявлятися подострая енцефалопатія або полінейропатія аксонів, що зазвичай проявляється як змінене мислення, когнітивні порушення, безсоння або зміни особистості.

Поразка серця, як правило, відбувається протягом одного-двох місяців після зараження (діапазон менше ніж за один тиждень до 7 місяців). Лайм кардит є менш частим ускладненням системного захворювання, що відбувається приблизно у 4-10% пацієнтів. Він може проявлятися болем у грудній клітці, задишкою при фізичному навантаженні, стомлюваністю, прискореним серцебиттям або обморокамі- часто включає в себе деяку форму атріовентрикулярного блоку. Дослідження 105 хворих з Лайм кардитом показало, що у 49% була атріовентрикулярнаблокада третього ступеня, у 28% - деяка форма атріовентрикулярної блокади другого або першого ступеня, а у 23% не було порушення провідності. Інші менш поширені прояви включають миоперикардит і серцеву недостатність.

Хвороба Лайма може прогресувати до пізньої стадії від декількох місяців до декількох років після первинного укусу кліща. Ці ускладнення відрізняються від того, що недавно було названо «пост-Лайма синдром», для якого характерні неспецифічні симптоми (наприклад, втома).

Клінічний діагноз хвороби Лайма

Клінічний діагноз хвороби Лайма може бути простим у пацієнтів з історією впливу кліщів і появи характерної почервоніння - мігруючої еритеми. Висип при мігруючої еритеми має вигляд розширюється червоною макули або папули, яка повинна в розмірі становити не менше 5 см. Згідно з керівними принципами суспільства інфекційних хвороб Америки (IDSA), мігруюча еритема є єдиним достатнім клінічним проявом, щоб поставити діагноз хвороби Лайма за відсутності лабораторного підтвердження .

Ряд захворювань нагадують мігруючу еритему. Проте, швидке і тривале розширення еритематозного поразки є унікальним для мігруючої еритеми. Поразки найчастіше виникають при різних локалізаціях, які є незвичними для целюліту і інших імітують мігруючу еритему захворювань (наприклад, спини, паху, живота, пахвових западин, підколінних ямок). Таким чином, повне обстеження шкіри має бути виконано перед винятком мігруючої еритеми.

Діагностичне тестування для визначення хвороби Лайма

У лабораторії можуть бути використані прямі і непрямі підходи, щоб допомогти в діагностиці хвороби Лайма. Прямі методи включають культуру або методи, які виявляють B. burgdorferi - Специфічні білки або нуклеїнові кислоти, в той час як непрямі методи включають виявлення антитіл. Хоча культура залишається діагностичним стандартом, вона зазвичай не доступна. Її користь була обмежена зразками біопсії шкіри у пацієнтів з ранньої мігруючої еритемою або в плазмі крові у хворих з множинними ураженнями мігруючої еритеми.

IDSA рекомендує серологію як пріоритетне початкового діагностичного тесту. В даний час CDC рекомендує протокол дворівневого використання імуноферментного аналізу на початковому етапі, а потім в більш конкретному Вестерн-блот для підтвердження діагнозу, коли зразки аналізу позитивні або сумнівні.

Тестування полімеразної ланцюгової реакції має найвищу чутливість при хворобі Лайма в синовіальних пробах рідини у пацієнтів з лікувалися артритом Лайма. IDSA рекомендує відчувати полімеразної ланцюгової реакції в якості опції для окремих пацієнтів з пізнім артритом Лайма або неврологічної хворобою Лайма, але вважає за краще тестування на наявність антитіл із зразків цереброспінальної рідини. Випробування антигену сечі при хворобі Лайма має високу псевдопозитивну реакцію і, як правило, не рекомендується.

Лікарі повинні розуміти причини помилково-позитивних і хибно-негативних результатів, які часто призводять до помилкової діагностики і непотрібної антибактеріальної терапії. Імуноглобуліни М (IgM) і IgG виробляються у відповідь на B. Burgdorferi. Але вони можуть зберігатися протягом багатьох років після стандартної антибактеріальної терапії-ці постійно підвищені рівні не є ознакою неефективності лікування або хронічної інфекції. Поточні керівні принципи не рекомендують проводити повторне серологічне тестування для документування ефективності лікування. Новий IgG імуноферментний аналіз (називається C6-пептидний аналіз) має порівнянну чутливість і специфічність по відношенню до стандартного протоколу, але необхідна подальша оцінка для визначення оптимального використання цього тесту.

Антибіотики для лікування хвороби Лайма

Лікування хвороби Лайма визначається в основному клінічними проявами захворювання. Пероральне застосування антибіотиків рекомендується для ранньої локалізованої хвороби. Внутрішньовенні схеми лікування призначені для пацієнтів з неврологічними симптомами (наприклад, менінгіт), симптоматичної серцевої хворобою або, в деяких випадках, при стійкому до препаратів артриті Лайма. Багато фахівців рекомендують доксициклін як пріоритетне засоби для перорального лікування. Це пов`язано з тим, що доксициклін також активний відносно інших кліщових захворювань (наприклад, при людському гранулоцитарно анаплазмоз), який може бути у 10% пацієнтів з хворобою Лайма.

Антибіотики для лікування хвороби Лайма на ранній стадії захворювання (мігруючої еритеми)

Дорослим призначають на вибір один з препаратів: 1) Доксициклін в дозі 100 мг перорально двічі на день. 2) Амоксицилін 500 мг перорально тричі на день. 3) Цефуроксиму аксетил 500 мг перорально двічі на день. 4) Азитроміцин 500 мг перорально один раз в день.

Дітям призначають на вибір один з препаратів: 1) Доксициклін в дозі 4 мг / кг в день перорально в двох розділених дозах (максимум 100 мг два рази на день) у дітей вісім років і старше. 2) Амоксицилін, 50 мг / кг перорально в день протягом трьох розділених дозах (до 500 мг на дозу). 3) Цефуроксиму аксетил, 30 мг / кг перорально в день в два прийоми (не більше 500 мг на дозу). 4) Азитроміцин, 10 мг / кг перорально в день (не більше 500 мг на добу).

Тривалість лікування антибіотиками: середня - 14 днів (діапазон від 7 до 10 днів для азитроміцину, від 10 до 21 днів для доксіцікліна- від 14 до 21 днів для амоксициліну або цефуроксиму аксетилу).

Відео: ПРОСТАТИТ Емде

Доксициклін протипоказаний жінкам в період вагітності та годування груддю, а також дітям у віці до восьми років. Макроліди рекомендують особам, які не можуть переносити наведені вище антибіотики або у кого є протипоказання до інших речовин. Цефтриаксон не рекомендується застосовувати перорально.

Антибіотики для лікування хвороби Лайма на стадії раннього поширення

Стадія раннього поширення характеризується серцевої (атріовентрикулярною блокадою або миоперикардита), неврологічними захворюваннями (лімфоцитарний менінгіт, параліч лицьового нерва, і / або енцефаліт).

Дорослим призначають на вибір один з препаратів: 1) Цефтриаксон 2 г на добу внутрішньовенно, 2) Цефотаксим 2 г внутрішньовенно кожні вісім годин. 3) Доксициклін, від 200 до 400 мг перорально в двох розділених дозах в день.

Дітям призначають на вибір один з препаратів: 1) Цефтриаксон, від 50 до 75 мг на кг внутрішньовенно за день (максимум 2 г на дозу). 2) Цефотаксим, від 150 до 200 мг на кг на добу внутрішньовенно в три або чотири розділених доз (максимум 6 г в день). 3) Доксициклін, від 4 до 8 мг на кг внутрішньовенно в двох розділених доз в день у дітей вісім років і старше (максимум 100 до 200 мг на дозу).

Терміни лікування складають в середньому 14 днів: діапазон від 14 до 21 днів для цефтриаксону або цефотаксиму і від 10 до 28 днів для перорального доксицикліну.

Госпіталізація і парентеральне лікування антибіотиками рекомендується для пацієнтів з першим ступенем атріовентрикулярної блокади і інтервалом PR більше 30 мілісекунд, а також для пацієнтів з другої або третьої ступенем атріовентрикулярної блокади.

Пацієнтів з ізольованим паралічем лицьового нерва (тобто, нормальна спинномозкова рідина) можна лікувати за допомогою 14-денного курсу антибіотиків, які використовуються для лікування мігруючої еритеми.

Антибіотики для лікування хвороби Лайма на пізній стадії хвороби Лайма

Артрит без неврологічного участі. Такі ж пероральні антибіотики, які використовуються для мігруючої еритеми. Тривалість застосування - 28 днів. Пацієнти з постійним або періодично повторюваним набряканням суглобів після початкової терапії можуть пройти ще інший чотиритижневий курсу перорального прийому антибіотиків (або від двох до чотирьох тижнів курс внутрішньовенного цефтриаксону).

Неврологічне (енцефаліт, енцефаломієліт, менінгіт або периферична невропатія) з або без артриту. Такі ж, як внутрішньовенне введення антибіотиків, які використовуються для неврологічних симптомів ранньої диссеминированной стадії. Тривалість застосування - від 14 до 28 днів.

Деякі доктора вживають термін хронічна хвороба Лайма, щоб описати збереження неспецифічних ознак і симптомів у пацієнтів з або без клінічних або лабораторних ознак хвороби Лайма. Вони припускають, що пацієнти з так званим синдром після хвороби Лайма або стійким до антибіотиків артритом мають латентну внутрішньоклітинну інфекцію, ерадикація якої може зажадати від декількох місяців до декількох років терапії антибіотиками. Критики цієї позиції припускають, що продовжуються симптоми можуть бути пояснені аутоімунної реакцією, яка ініціює зв`язку між хворобою Лайма та деякими гаплотипами людського лейкоцитарного антигену. Хоча існують суперечки щодо синдрому захворювання після Лайма та лікування хронічної хвороби Лайма, чотири рандомізованих клінічних дослідження не виявили ніяких доказів того, що тривале лікування антибіотиками приносить користь. Таким чином, Американська академія педіатрії, Американська академія неврології, Американський коледж ревматології і IDSA не рекомендують тривалу терапію антибіотиками.

Категорії, які описують симптоми, приписувані хронічної хвороби Лайма

Категорія 1. Пацієнти мають неспецифічні вказують на хворобу Лайма ознаки і симптоми, але немає ніяких об`єктивних клінічних або лабораторних ознак інфекції.

Категорія 2. Пацієнти можуть мати історію впливу кліщів з симптомами, що свідчать про хвороби Лайма. Однак, вони мають іншу ідентифіковану хвороба, яка може пояснити симптоми.

Категорія 3. Пацієнти мають серологічні ознаки, що вказують на хворобу Лайма, але не мають клінічних симптомів, які узгоджуються з хворобою Лайма.

Категорія 4. Пацієнти мають клінічні і лабораторні ознаки попередньої хвороби Лайма, але є постійні симптоми протягом більше шести місяців, незважаючи на відповідну терапію антібіотікамі- також згадується як пост-Лайма синдром.