Застійна серцева недостатність

У 75% випадків застійна серцева недостатність викликана захворюваннями коронарної артерії

Відео: Хронічна серцева недостатність: патогенез, діагностика і лікування

Застійна серцева недостатність - Це слабкість міокарда. В 2/3 випадків застійна серцева недостатність викликана захворюваннями коронарної артерії. Другий найбільш поширеною причиною є поширена кардіоміопатія, яка може бути ідіопатичною або бути наслідком дії токсинів (алкоголь, доксорубіцин), інфекції (часто вірусної) або захворювання колагену судин. Інші причини застійної серцевої недостатності включають хронічну гіпертензію (диастолическую дисфункцію), захворювання клапанів серця, гіпертрофічною кардіоміопатією і обмежує кардіоміопатією (амілоїдоз, саркоїдоз і гемохроматоз).

Симптоми застійної серцевої недостатності

Типові симптоми застійної серцевої недостатності включають стомлюваність, задишку, ортопное, пароксизмальную нічну задишку, нічне сечовипускання або хронічний кашель. Відзначаються розширення яремних вен, гепато-шийний рефлюкс, галоп S3, хрипи і периферичні набряки. Однак, не всі ці симптоми присутні у всіх пацієнтів із застійною серцевою недостатністю.

Діагностика застійної серцевої недостатності

Мінімальний набір включає РГГК і ЕКГ. Ехокардіограма завжди повинна бути знята для оцінки фракцій викиду лівого і правого шлуночків, рухів стінок камер і клапанів, розміру камер і для диференціації систолічної дисфункції від діастолічної. При систолічної дисфункції фракція викиду є зниженою. Електроліти, азот сечовини в крові, креатинін, гази артеріальної крові, повна формула крові і рівень дигоксину в сироватці аналізують за показаннями. Пацієнтів слід протестувати на наявність обструктивного апное сну, яке може вести до застійної серцевої недостатності.

Лікування гострої застійної недостатності, вторинної до систолічної дисфункції

Провокатори гострого набряку легенів (у попередньо компенсованого
пацієнта). Погана відповідь на медикаментозну і дієтотерапію, підвищені метаболічні потреби (інфекція, особливо пневмонія, вагітність, анемія, гіпертиреоїдизм), прогресування базового серцевого захворювання, аритмія (наприклад, тахікардія), вплив медикаментів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, інші негативні інотропов) , «тихий» інфаркт міокарда, легенева емболія.

діагностика

Діагностика набряку легенів зазвичай насамперед встановлюється шляхом огляду і підтверджується РГГК. Можливо, потрібно почати лікування до отримання детального анамнезу і т.д. Однак, як тільки пацієнт стає стабільним, має бути здійснено обережне обстеження для визначення базових причин і провокуючих чинників.
Анамнез серцевих і легеневих захворювань в минулому. Анамнез задишки, ортопное, задишки напруги, схильність до непритомності, болю в грудях. Недавнє збільшення ваги, набряки. Останні інфекції, інгаляційний вплив токсичних речовин, куріння, можливо всмоктування. Наявний медикаментозний режим, дотримання рекомендацій лікаря щодо дієти і медикаментів. Однак, пароксизмальна нічна задишка і ортопное не є специфічними для застійної серцевої недостатності.
Тахіпное, тахікардія, часто партеріальное тиск крові підвищений. Якщо у пацієнта висока температура, слід запідозрити інфекцію, яка може підвищувати метаболічні потреби і приводити до застійної серцевої недостатності. Ціаноз, пітливість, задишка, використання побічних м`язів при диханні, хрипи (серцева астма), і мокрі хрипи при аускультації легенів. Кашель може бути продуктивним, з рожевою пінистої мокротою.
Слухайте галоп S3 і шуми. Периферичний набряк і позитивний гепато-шийний рефлюкс є характерними для застійної серцевої недостатності, і шуми можуть бути ключем до основного судинного захворювання.
Лабораторні тести. Електроліти, азот сечовини в крові, креатинін, серцеві ензими, протеїни і альбумін сироватки, аналіз сечі, диференційний підрахунок повної формули крові і газів артеріальної крові.
РГГК. Спочатку буде показувати інтерстиціальний набряк, а також потовщення і втрату чіткості тіней легеневих судин. Рідина в перетинчастих площинах і міждолевий щілини викликає характерну появи ліній Керлі А і В. Нарешті, плевральний викид і альвеолярний набряк навколо верхівки можуть розвинутися в класичне зображення «метелики». Зміни РГГК можуть запізнюватися на період до 12 год в порівнянні з клінічними проявами, а їх очищення може вимагати до 4 днів після клінічного поліпшення.
ЕКГ. Оцінювати на наявність інфаркту міокарда та аритмії. Раптове виникнення фібриляції передсердь або пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії може викликати гостру декомпенсацию при попередньо стабільної хронічної застійної серцевої недостатності. Гіпертрофія лівого шлуночка може сигналізувати про базову стенозі аорти, гіпертензії або кардіоміопатії.
Ехокардіографія. Чи не є вкрай необхідною в гострому періоді. При обстеженні для виявлення базових причин вона корисна для оцінки щодо захворювання клапанів, вегетаций клапанів, аномалій руху стінок, функції лівого шлуночка і кардіоміопатії.

лікування

Кисень. Через назальний канюлю або маску. Може знадобитися ендотрахеальний інтубація в разі нездатності досягти адекватної оксигенації, незважаючи на використання 100% кисню шляхом безповоротної маски. Показано, що тривалий позитивний тиск маски на дихальні шляхи зменшує необхідність в інтубації.
Інші загальні заходи. Підняти узголів`я ліжка на 30 градусів. Може знадобитися катетер Свана-Ганза для контролю гемодинаміки, якщо пацієнт стає гіпотензивну. Однак, катетер Свана-Ганза може здійснювати побічний вплив на смертність і повинен використовуватися тільки після ретельного обмірковування. За свідченнями встановити катетер Фолея для управління рідиною.

Відео: ЦІКАВІ ФАКТИ ПРО ХВОРОБИ СЕРЦЯ

лікування препаратами

Вазодилататори вважаються препаратами першого вибору при гострій застійної серцевої недостатності і впливають на преднагрузку і постнавантаження, таким чином зменшуючи роботу лівого шлуночка. Можуть також повертати ішемію міокарда. Зазвичай використовується в / в нітрогліцерин, особливо якщо є підозра, що ішемія є базовим або провокуючим фактором. Починати з 10-20 мкг / хв і підвищувати по наростаючій по 10-20 мкг / хв До 5 хв до досягнення бажаного ефекту. Сублінгвальний нітрогліцерин 0,4 мг з повторенням До 5 хв п / п також може застосовуватися, так само як і місцеві лікарські форми нітратів. Однак, місцеві лікарські форми можуть не бути ефективними негайно, оскільки надають максимальний ефект на 120-й хвилині. Альтернативою є нітропрусид (починати з 0,5 мкг / кг / хв і підвищувати по 0,5 мкг / кг / хв До 5 хв). Більшість пацієнтів відповідають на дози, менше ніж 10 мкг / кг / хв, однак титрувати до досягнення ефекту. Нитропруссид частіше викликає гіпотензію, ніж в / в нітрогліцерин. Болюс рідини може допомогти усунути индуцированную нітратами гіпотензії, але у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю він повинен застосовуватися розумно.
Фуросемід та інші діуретики. Якщо пацієнт ніколи не вживав фуросемід, можна починати з 20 мг в / в і спостерігати його ефект. Титрувати дозу підвищенням до встановлення адекватного діурезу. Якщо пацієнт тривалий час отримував фуросемід, ввести 1-2 звичайних денних дози у вигляді повільного (1-2 хвилини) в / в болюс. Великі дози (до 1 г) можуть знадобитися для пацієнтів, які отримують великі дози, або із захворюваннями нирок в анамнезі. Альтернативно, для більш високих доз може здійснюватися крапельне введення фуросеміду. Ввести 20% дози у вигляді болюса (200 мг) і залишок вливати протягом 8 год. Такий спосіб має більшу ефективність, ніж одиничний великий болюс. У цих випадках безпечним є введення 2 г. Для пацієнта, який не відповідає на фуросемід, може знадобитися етакринова кислота 25-100 мг в / в. Також може бути застосований буметанід (0,5-1,0 мг в / в). Додавання фуросеміду Метолазон (5-20 мг) або хлоротіазид 500 мг в / в може викликати додатковий діурез. Деякі автори розглядають флеботомій для пацієнтів з високим гематокритом, в яких діуретики неефективні, але ця процедура несе в собі високий ризик.
Морфін діє як веноділататор і зменшує тривожність. Починати з 1-2 мг в / в. Вводити обережно при хронічної обструктивної хвороби легень і застійної серцевої недостатності, оскільки наркотичні засоби можуть знижувати активність дихального центру.
Інгібітори АПФ можуть бути терміново застосовані для лікування застійної серцевої недостатності, але головним чином вони представляють собою хронічну терапію. Каптоприл 12,5-25 мг с / л або в / в при 0,16 мг / хв з підвищенням на 0,08 мг / хв кожні 5 хв до досягнення бажаного ефекту. Він є безпечним і ефективним і повинен застосовуватися у пацієнтів, які не відповідають на кисень, нітрати і діуретики.
Добутамин (2,5-15 мкг / кг / хв) або дофамін (2-20 мкг / кг / хв) можуть знадобитися для підтримки тиску або як позитивні інотропним засоби. Ці препарати ефективні негайно-однак, хоча дофамін підвищує ниркову перфузію, він може не підвищувати швидкість клубочкової фільтрації.
Дигоксин. Перевірте ЕКГ, рівень калію в крові, азот сечовини крові і креатиніну перед
навантаженням дигоксином. Після введення дігоксину може бути важко відрізнити ішемічні зміни на ЕКГ від впливу дигоксину. Запитайте пацієнта, чи є у нього досвід попереднього використання дигоксину і будь-яких побічних реакцій на цей препарат. Визначте, чи має пацієнт будь-які ниркові, легеневі, печінкові захворювання або захворювання щитовидної залози в анамнезі. Пам`ятайте, що інші медикаменти, які приймає пацієнт, такі як аміодарон, флекаїнід, хінідин і верапаміл, можуть впливати на рівень дигоксину. Зменшуйте дозу дигоксину, якщо пацієнт має захворювання нирок. Метою є досягнення рівня в сироватці 1,0-1,5 нг / мл.
Хірургічне втручання може бути показано в рідкісних випадках, таких як захворювання серцевих клапанів або розрив міжшлуночкової перегородки після інфаркту міокарда. При вираженій недостатності лівого шлуночка встановлення внутрішньоаортальна балонного насоса може бути корисним як захід, що дозволяє виграти час.

Амбулаторне лікування застійної серцевої недостатності, вторинної до систолічної дисфункції

Уникати надмірного фізичного стресу, зменшити вживання солі, при необхідності розглянути компресійні панчохи для зменшення ризику тромбозу глибоких вен (для стаціонарних хворих розглядається п / к гепарин), і зниження ваги при ожирінні. Практикувати ходьбу і тренування витривалості.
Препарати, які продемонстрували здатність зменшувати смертність при застійної серцевої недостатності: інгібітори АПФ, бета-блокатори (наприклад, метопролол), спіронолактон. Комбінація гидралазина з ізосорбіду динітрату.
Діуретики. Рекомендовані петлеві діуретики (наприклад, фуросемід). Деякі пацієнти мають резистентність до петлевим діуретиків після хронічного вживання препаратів цього класу, таких як фуросемід. Доза Метолазон (5-20 мг к / день) часто буде викликати значний діурез у таких пацієнтів. Пацієнти з серцевою недостатністю, які отримують діуретики, повинні проходити моніторинг рівня калію і магнію в крові. При необхідності повинні прийматися добавки цих мінералів, оскільки гіпокаліємія та гіпомагніємія є факторами ризику розвитку аритмії. Спіронолактон в меншій дозі (25 мг к / день) продемонстрував зниження захворюваності у пацієнтів, навіть в тих, які вже отримували стандартну терапію, в тому числі петльові діуретики.
Інгібітори АПФ. Ці речовини діють перш за все як засоби, що знижують навантаження поста, і продемонстрували здатність зменшувати захворюваність (прогресування застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, потребують госпіталізації) і смертність. Інгібітори АПФ також покращують гемодинаміку і підвищують толерантність до фізичних навантажень. На сьогоднішній день тільки каптоприл, еналаприл, лізиноприл і раміприл продемонстрували свою ефективність у великих контрольованих клінічних дослідженнях, проте, можливо, це клас-специфічний ефект. Починати лікування з низьких доз, як 2,5 мг еналаприлу п / о 2 / день і поступово титрувати до 10 мг п / о 2 / день. Спостерігати пацієнта на предмет гіпотензії або стійкого кашлю. Здійснювати контроль електролітів і функції нирок, оскільки інгібітори АПФ у деяких пацієнтів можуть викликати підвищення калію в сироватці і можуть викликати оборотне зниження ниркової функції. Пацієнти з високим ризиком побічних ефектів інгібіторів АПФ включають хворих із захворюваннями сполучної тканини, пацієнтів з нирковою недостатністю в анамнезі або двостороннім стенозом ниркової артерії. Протипоказання до застосування інгібіторів АПФ включають гіперчутливість до інгібіторів АПФ в анамнезі, рівень калію в сироватці, вище 5,5 мМ / л (розглянути оцінку можливості гіпоальдостеронізму або хвороби Аддісона), або попередні епізоди ангіоневротичногонабряку під час їх використання. Відносні протипоказання включають ниркову недостатність і гіпотензію. Однак, інгібітори АПФ в дійсності захищають функцію нирок у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. У двох останніх групах пацієнтів лікування інгібіторами АПФ має починатися з половини звичайної початкової дози з титруванням до бажаного ефекту.
Бета-блокатори. Застосування бета-блокаторів у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, яка є наслідком систолічної дисфункції, вважається стандартом лікування. Початок лікування і титрування цих препаратів повинно проводитися обережно. Вивчено речовини, які рекомендовані, - карведилол і метопролол. Ці препарати здійснюють захист міокарда шляхом пригнічення різних загрозливих нейрогуморальних ефектів, які активує застійна серцева недостатність.
Блокатори рецепторів ангіотензину діють шляхом зменшення післянавантаження і показали ефект, еквівалентний інгібіторів АПФ. Для цих препаратів не властиві обмеження інгібіторів АПФ (кашель, ангіоневротичний набряк) - проте, їх вплив на функцію нирок ще досліджується. Вони не повинні витісняти інгібітори АПФ, але можуть їх заміняти у пацієнтів, які їх не переносять.
Інші вазоділатори. Лікування інгібіторами АПФ збільшує виживаність при серцевій недостатності в більшій мірі, ніж лікування комбінацією гидралазина і ізосорбіду. Однак у пацієнтів, що не переносять інгібітори АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину, може бути застосована комбінація гидралазин з ізосорбіду.
Дигоксин продемонстрував здатність покращувати симптоми при вираженій серцевій недостатності, а також у випадках, коли ускладненням застійної серцевої недостатності є передсердна фібриляція. Однак, дігоксин не применшує смертності (внаслідок свого проаритмічної ефекту) і повинен розглядатися тільки як міра контролю симптомів. У пацієнтів з хронічною застійною серцевою недостатністю швидка дигитализация не є необхідністю. Період напіввиведення дигоксину становить у пацієнтів з нормальною функцією нирок від 1,5 до 2 днів. Початкова доза становить 0,25 мг / день. Зменшити дозу для дітей або літніх пацієнтів, а також для тих, хто отримує інші ліки (такі як хінідин, аміодарон і верапаміл), що підвищують рівень дигоксину. Зменшити дозу для пацієнтів з порушенням функції нирок. Здійснювати контроль рівня дигоксину в сироватці, особливо після корекції дози або після змін у вживанні інших медикаментів, які можуть впливати на рівень дигоксину (такі, як хінідин, верапаміл і пероральні протигрибкові азоли). Уникати дигоксину у пацієнтів з ідіопатичним гіпертрофічним субаортальнийстенозом (ІГСА), а також з діастолічної дисфункцією. Уважно стежте за рівнем калію- гіпокаліємія робить серце більш чутливим до дигоксину і викликає схильність до дігоксіновой токсичності.
Переміжної внутрішньовенні вливання инотропного кошти. Добутамин є парентеральним інотропним агентом вибору при важкій хронічній застійній серцевій недостатності. Початок дії є негайним, і дію швидко припиняється з припиненням інфузії. Він не повинен використовуватися у пацієнтів з ідіопатичним гіпертрофічним стенозом аорти, за винятком консультації кардіолога. Може викликати тахікардію, стенокардію і шлуночкову аритмію. Альтернативно, може бути використаний Мілрінон для поліпшення скоротливості і певною мірою вазодилатації. Може викликати шлуночкові аритмії.
Блокатори кальцієвих каналів. Деякі блокатори кальцієвих каналів, особливо верапаміл і дилтіазем, є відносно сильними негативними інотропним речовинами, їх слід уникати у пацієнтів з порушенням функції лівого шлуночка. У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю і гіпертензією свою ефективність показав амлодипін (дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів другого покоління, не має негативного інотропного ефекту).
Антитромботична терапія. Пацієнти з емболією або з фібриляцією передсердь в анамнезі мають високий ризик тромбоемболічних ускладнень і для них повинна розглядатися терапія варфарином, якщо немає протипоказань. Титрувати дозу в МНС 2-3 (протромбіновий час не більше ніж в 1,5 рази від нормального), щоб уникнути ризику кровотеч. Якщо варфарин не може бути застосований, розглянути ацетилсаліцилову кислоту для антитромботического ефекту (80-300 мг / добу).
Пристрої для допомоги шлуночку. Ці пристрої показали здатність зменшувати захворюваність і збільшувати виживаність у окремих пацієнтів, для яких запланована трансплантація. Рішення імплантувати такий пристрій повинен бути прийнято тільки після обережної оцінки хірургом, досвідченим в їх установці. Пристрої для допомоги шлуночку вивчені як виняткова терапія для пацієнтів, які не можуть бути кандидатами для трансплантації.
Планові заходи. Як тільки гострий епізод набряку легенів узятий під контроль, необхідно здійснити ретельний пошук його причини. Подальше обстеження може включати ехокардіографію для оцінки функції клапанів і розміру камер, радіонуклідні дослідження для оцінки фракції викиду і рухів стінок лівого і правого шлуночків.

Ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз

Ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз (ІГСА) найчастіше присутня у молодих людей до 30 років. Спричиняється вторгненням потовщеною перетинки на митральную стулку і викликає динамічну обструкцію вихідного тракту лівого шлуночка. Являє собою аутосомально домінантну мутацію, 50% пенетрантность, рівна зустрічальність у чоловіків і жінок. Спільними ознаками є задишка, стенокардія, синкопе і стомлюваність. При обстеженні показові латерально заміщений верхової імпульс, швидке зростання і двофазний каротидний пульс, мінливе розщеплення S2 і гучний S4, різкий шум крещендо-декрещендо на нижній лівій межі грудини і верхівці. Шум класично збільшується і подовжується з Вальсальва, зменшується при натисканні рукою.

лікування

Метою лікування є зменшення шлуночкового темпу, що дозволяє збільшити об`єм шлуночка і розмір вихідного тракту. Найчастіше використовують бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів. Не застосовувати препарат препарати наперстянки. Уникати напруженої фізичної активності, особливо змагальних видів спорту. Деякі рекомендують наступну стимуляцію АВ ритму. У деяких випадках може бути корисно хірургічне втручання з міомектомією лівого шлуночка або пересадкою серця у випадках важкої недостатності лівого шлуночка.

діастолічна дисфункція

Діастолічна дисфункція стосується застійної серцевої недостатності з нормальною або підвищеною фракцією викиду зі зменшеним серцевим викидом внаслідок тугого, непоступливого шлуночка і маленького розміру камери, вторинних до гіпертрофії м`язів. Залежно від досліджуваних груп населення, диастолическую дисфункцію демонстрували у 40% пацієнтів з симптомами серцевої недостатності. Найчастіше діагностують у людей похилого віку, пацієнтів з тривалою гіпертензією і пацієнтів на діалізі. Може бути вторинною до фіброзу серця, гіпертензії, захворювання клапанів, інших основних захворювань.

Клінічні симптоми

Може бути неможливим відрізнити від застійної серцевої недостатності, вторинної до систолічної дисфункції. Однак, ехокардіограма демонструє хорошу фракцію викиду і гіпертрофію стінки шлуночка.

лікування

Блокатори кальцієвих каналів (за винятком ніфедипіну, використовувати дилтіазем і верапаміл) корисні у пацієнтів з ІГСА і діастолічної дисфункцією (знижена податливість шлуночка). Починати з низької дози і повільно збільшувати її тільки в тому випадку, коли спостерігається бажаний клінічний ефект і немає ознак збільшення застійної серцевої недостатності.
Бета-блокатори показані для лікування ЗСН, викликаної діастолічної дисфункцією. Вони не посилюють релаксацію міокарда. Однак, вважається користь бета-блокаторів полягає в зменшенні потреби міокарда в кисні, уповільнення ритму серця, контролі гіпертензії і підтримки регресії гіпертрофії лівого шлуночка (і таким чином відновлення шлуночкової еластичності і нормалізації кінцевого діастолічного тиску і обсягу). Ще раз, починати з низької дози.
Інгібітори АПФ можуть надавати можливість ремоделювання лівого шлуночка і можуть здійснювати прямий вплив на міокард, що корисно при діастолічної дисфункції.
Дигоксин і засоби для зниження післянавантаження можуть бути шкідливими для таких пацієнтів і повинні застосовуватися обережно.
Діуретики можуть бути корисними при гострій задишки. Зниження переднавантаження також може зменшувати серцевий викид, тому діуретики повинні застосовуватися обережно.
Таким чином, багато причин існує для виникнення застійної серцевої недостатності. Залежно від діагностується причини підбирають відповідне лікування.