Підходи до лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом

Відео: ЧЕСОТКА.МОЛЛЮСК-симптоми, лікування, профілактіка.Енціклопедія хвороб, що передаються статевим шляхом

В даний час інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), до яких, згідно з класифікацією МКХ-10, відносять сифіліс, гонококковую інфекцію, урогенітальний хламідіоз, урогенітальний трихомоніаз, венеричну лімфогранулему, шанкроїд, пахову гранулему, аногенітальні (венеричні) бородавки і аногенітальну герпетическую вірусну інфекцію, представляють істотну проблему охорони здоров`я. Цю групу захворювань відрізняє значна поширеність, ризик розвитку порушень репродуктивної функції та інших серйозних ускладнень. 

Калюжна Лідія Денисівна, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ

Відео: Сучасні підходи до лікування ускладнених форм ІПСШ (продовження)

Серед ІПСШ статистичному обліку підлягають сифіліс, за рівнем захворюваності яким переважно судять про епідеміологічну напруженості ІПСШ, а також гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, мікоплазмоз.

урогенітальний хламідіоз

Відео: Чернова І І - Нове в діагностиці і лікуванні інфекцій передаються переважно статевим шляхом

Урогенитальная хламідійна інфекція, що викликається Chlamydia trachomatis (Chl. Trachomatis), грамнегативною облигатной внутрішньоклітинної бактерією, є найпоширенішою ІПСШ в країнах Європи і США, яка виникає переважно у осіб у віці до 25 років. Частота виявлення урогенітальної хламідійної інфекції у жінок молодого віку становить gt; 10%. За даними Всесвітньої організації охорони здоров`я, в світі щорічно реєструється 100 млн нових випадків інфікування Chl. trachomatis.

Інфікування відбувається при статевому контакті з хворим, можливо внутрішньоутробне зараження і при проходженні новонародженого через родові шляхи.

Клінічні ознаки не є патогномонічними для даної ІПСШ. Симптоми хламідіозу у жінок включають слизисто-гнійні виділення з цервікального каналу та / або піхви, біль у нижній частині живота, дизурія, посткоїтальні і міжменструальні кров`янисті виділення, хронічну тазову біль, безпліддя, у чоловіків - слизові і слизово-гнійні виділення з уретри, дизурию, біль в нижній частині живота з іррадіацією в область промежини, порушення ерекції (варто відзначити, що більшість епізодів урогенітальної хламідійної інфекції нижніх відділів урогенітального тракту як у жінок, так і у чоловіків, протікає безсимптомно і залишається недіагностованим). Крім цього, можливі хламідійний кон`юнктивіт, хламідійний фарингіт.

Згідно МКБ-10, виділяють:

• хламідійну інфекцію нижніх відділів сечостатевого тракту (цервіцит, уретрит);
• хламідійну інфекцію органів малого таза та інших сечостатевих органів (епідидиміт, запальні захворювання органів малого таза у жінок, орхіт);
• хламідійну інфекцію аногенітальний області;
• хламідійний фарингіт;
• хламідійну інфекцію іншої локалізації.

Вагітність є досить уразливим станом, при якому можлива маніфестація урогенітальної хламідійної інфекції. Відзначимо, що ІПСШ можуть призводити до мимовільного аборту, вад розвитку плоду, передчасного розриву навколоплідних оболонок і передчасних пологів, предлежанию плаценти, плацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плода і його гіпоксії, внутрішньоутробного інфікування плода.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини і даних лабораторних досліджень, які включають молекулярно-біологічні методи (методи ампліфікації нуклеїнових кислот або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) -діагностика), культуральне дослідження, метод прямої імунофлюоресценції. ПЛР-діагностика завдяки високій чутливості та специфічності, а також можливості використання проб клінічного матеріалу, отриманих неінвазивним шляхом, показала переваги в порівнянні з іншими методами ідентифікації Chl. trachomatis і рекомендована з цією метою Центрами по конт¬ролю і профілактиці захворювань (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) і Європейським керівництвом по веденню пацієнтів з інфекцією, визваннойChl. trachomatis (Lanjouw E. et al., 2010- Workowski K.A. et al., 2010).

Контроль лікування урогенітальної хламідійної інфекції методом ПЛР рекомендовано проводити не раніше ніж через 4 тижні після його закінчення через можливість ложноположительного результату, обумовленого наявністю «уламків» мікроорганізмів, які сприймаються як Chl. trachomatis.

Доведено високу чутливість Chl. trachomatis до макролідів, тому в її дослідженні немає необхідності (Шіпіцин Є.В. і співавт., 2004). Згідно з рекомендаціями CDC і Європейського керівництва з ведення пацієнтів з інфекцією, викликаної Chl. trachomatis, препаратом вибору (в тому числі у вагітних) з усіх представників класу макролідів, є азитроміцин, з урахуванням його не тільки доведеної ефективності, а й високої безпеки для матері і плоду (Lan¬jouw E. et al., 2010- Workowski KA et al., 2010). З огляду на те, що хламідійна інфекція є одним з основних факторів розвитку запальних захворювань органів малого таза (які, в свою чергу, призводять до таких серйозних ускладнень, як безпліддя, ектопічна вагітність, передчасні пологи, інфекції новонароджених), вважають виправданим включення азитроміцину в схеми лікування інфекцій верхніх відділів репродуктивного тракту (Ушкалова Е.А., 2005).

На сьогоднішній день азитроміцин є єдиним із сучасних макролідів, для якого накопичено і проаналізовано достатній обсяг інформації щодо застосування в період вагітності, що дозволяє обґрунтовано судити про його безпеки та ефективності у даній категорії пацієнтів. Азитроміцин через особливості структури виділено в окрему групу азалідів і має досить високу активність in vitro відносно більшості збудників ІПСШ, а його антихламідійний активність у багато разів вище, ніж інших макролідів. Завдяки досягненню високої терапевтичної концентрації азитроміцину в тканинах вже після одноразового прийому стандартної дози антибіотика і збереження її в місцях запалення не менше 5 днів, можливе ефективне лікування урогенітальної хламідійної інфекції шляхом одноразового прийому антибіотика всередину в дозі 1,0 г.

Азитроміцин і еритроміцин відносять до категорії В ризику застосування в період вагітності, відповідно до класифікації Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів США (Food and Drug Administration - FDA). Однак, як встановлено, у дітей, чиї матері приймали еритроміцин в період вагітності, може бути підвищений ризик вроджених вад розвитку (K ll n B.A. et al., 2005). Крім того, при прийомі еритроміцину досить часто виникають небажані явища з боку шлунково-кишкового тракту, в значній мірі впливають на комплаенс. Як показують дослідження, азитроміцин характеризується істотно кращу переносимість порівняно з еритроміцином, порушення з боку шлунково-кишкового тракту при його застосуванні відзначені набагато рідше (Hop¬kins S., 1991).

Метааналіз 12 рандомізованих клінічних випробувань азитроміцину в порівнянні з доксицикліном при лікуванні урогенітального хламідіозу показав однакову ефективність терапії (97 і 98% відповідно). Таким чином, азитроміцин переважно застосовувати у пацієнтів, для яких дотримання багатоденного режиму лікування неможливо або проблематично (Workowski K.A. et al., 2010). За даними метааналізу 8 рандомізованих контрольованих випробувань E. Pitsouni і співавторів (2007), азитроміцин (в дозі 1,0 г одноразово) за ефективністю не поступався 7-денним курсам лікування препаратами порівняння - еритроміцину / амоксициліну при лікуванні мікробіологічно підтвердженої хламідійної інфекції у вагітних. У той же час його застосування супроводжувалося достовірно меншою частотою небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту і найкращим комплаєнсом.

Відео: Гінекологія Інфекції, що передаються статевим шляхом Лікар гінеколог А І Шинкарева

Великомасштабні дослідження ефективності та безпеки джозамицина у вагітних не проводилися, категорія ризику для нього FDA не визначена, отже він не віднесений ні до числа препаратів першого ряду, ні до альтернативних лікарських засобів для застосування при вагітності (Lanjouw E. et al., 2010).

Левофлоксацин і офлоксацин можуть бути розглянуті в якості альтернативи, однак не мають переваг в режимах дозування і тривалості застосування (Workowski K.A. et al., 2010).

Генітальна мікоплазменної інфекція

Статеві шляхи як чоловіків, так і жінок, часто колонізовані микоплазмой / уреаплазмою, більшість видів яких не є абсолютними патогенами. Їх відносять до групи резидентів, постійно присутніх в урогенітальному тракті людини і асоційованих з ІПСШ. Передаючись статевим шляхом, вони за певних умов викликають інфекційно-запальні процеси в сечостатевих органах, частіше в асоціації з іншими патогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами (Taylor-Robinson D., 1995 2002- Bj rnelius E. et al., 2000).

В даний час доведено етіологічна роль єдиного виду мікоплазм у патогенезі інфекцій сечостатевих шляхів у людини - Mycoplasma genitalium (M. genitalium).

Важливо відзначити, що M. genitalium існує частіше незалежно від Chl. trachomatis (Taypor-Robinson D., 1995). Спектр чутливості до антибіотиків у них однаковий. Так, азитроміцин щонайменше в 100 разів більш активний in vitro відносно М. genitalium в порівнянні з препаратами групи фторхінолонів або тетрацикліну (Hannan P.C., 1998).

Згідно з даними Європейського керівництва з ведення пацієнтів з інфекцією, викликаної Chl. trachomatis, азитроміцин також рекомендований при лікуванні запальних захворювань, обумовлених M. genitalium, за схемою 1 г одноразово або 500 мг в 1-й день і по 250 мг - протягом ще 4 днів (Lanjouw E. et al., 2010- Workowski KA et al., 2010). Доксициклін слабоактівен щодо M. genitalium. Як свідчать результати досліджень, азитроміцин більш кращий в лікуванні інфекцій, викликаних M. genitalium, у чоловіків, у порівнянні з еритроміцином / доксициклином, які в багатьох випадках не призводять до відсутність збудників (Wikstr m A., Jensen J.S., 2006).

урогенітальний трихомоніаз

Ще однією з найбільш поширених ІПСШ є урогенітальний трихомоніаз, викликаний Trichomonas vaginalis - одноклітинним найпростішим мікроорганізмом класу джгутикових. Зараження відбувається при статевому контакті з хворим, а також при проходженні новонародженого через родові шляхи. Інкубаційний період від 3 днів до 3-4 тижнів.

Як правило, частіше зі скаргами на характерні симптоми звертаються жінки, оскільки у них клінічна картина більш очевидна: сіро-жовті виділення з піхви, свербіж, печіння в області зовнішніх статевих органів, набряклість і гіперемія вульви, піхви і шийки матки, дизурія, ерозивно виразкові ураження, біль внизу живота. У чоловіків симптоматика зазвичай торпидная: дизурія, мізерні виділення з уретри, свербіж в області уретри, біль в промежині, що іррадіює в пряму кишку, зрідка гематоспермія. Встановлено, що у 10-50% хворих урогенітальний трихомоніаз перебігає безсимптомно. Можливо несприятливий вплив захворювання на результат вагітності - ранній розрив плодового міхура і передчасні пологи.

Лабораторна діагностика трихомоніазу полягає в мікроскопічному дослідженні нативного (в темному полі) або забарвленого препарату.

Лікування призначають як при наявності клінічних проявів, так і при безсимптомному перебігу захворювання. Препаратами вибору є лікарські засоби групи нітроімідазолів (метронідазол, тинідазол, орнідазол.

сифіліс

Сифіліс - інфекційне захворювання, яке викликається грамнегативною спирохетой Treponema pallidum (T. pallidum), що передається переважно статевим шляхом (інші шляхи передачі інфекції - трансплацентарний, трансфузійний, рідко - побутовий) і характеризується періодичністю перебігу.

виділяють:

• первинний сифіліс;
• вторинний сифіліс;
• прихований ранній сифіліс (lt; 2 років від моменту інфікування);
• прихований пізній сифіліс ( 2 років з моменту інфікування);
• третинний сифіліс (активний, прихований);
• вроджений сифіліс (сифіліс плода, ранній, пізній, маніфестний, прихований);
• вісцеральний сифіліс;
• сифіліс нервової системи (нейросифіліс) (безсимптомний нейросифіліс, менінгеальний і / або васкулярний нейросифилис (церебральний (менінгіт, інсульт), спинальний (менінгоміеліт, інсульт), паренхіматозний нейросифіліс (спинна сухотка, прогресивний параліч, атрофія зорових нервів, гума).

Після інфікування слід інкубаційний період тривалістю 3-4 тижні, потім - первинний сифіліс, який характеризується появою в місці проникнення збудника твердогошанкра. Клінічні ознаки шанкра - ерозія (рідше виразка) овальної або округлої форми, безболісна, з гладким блискучим дном, мясокрасного кольору, з мізерним виділенням, ущільненням в основі ерозії щільно-еластичної консистенції. Первинний сифіліс характеризується послідовним наростанням клінічної симптоматики: одностороннім лімфаденітом (безболісним, рухомим, щільно-еластичної консистенції) на стороні розташування шанкра, потім - двостороннім лимфаденитом. Через 3-4 тижні стають позитивними стандартні серологічні реакції, ще через 1 тиждень розвивається полі¬аденіт, а ще через 1 тиждень - починається вторинний період сифілісу. Останній характеризується появою рясних висипань на шкірі та слизовій оболонці. Появі висипань може передувати нездужання, підвищена втома, головний біль, помірне підвищення температури тіла. Висипання при вторинному сифілісі переважно розеолезние, папульозні, можуть бути Пустульозні. При вторинному рецидивний сифіліс можливі лейкодерма, сифилитическое мелкоочаговое облисіння.

Через кілька тижнів висипання мимовільно вирішуються: настає прихований (латентний) період сифілісу. В цілому вторинний період сифілісу триває 3-4 роки, за цей час клінічні прояви кілька разів рецидивують, стаючи все менш вираженими. У межрецідівного періоди встановлення діагнозу сифілісу можливо тільки на підставі позитивних серологічних реакцій. Третинний період сифілісу може розвинутися і через десятиліття. Прояви третинного сифілісу можуть бути бугоркового або гуммозний, залишаючи після себе рубець.

Інфікування нервової системи відбувається досить рано - протягом декількох тижнів / місяців після зараження. Зміни складу спинномозкової рідини спостерігаються вже при первинному сифілісі, а серед хворих латентним сифілісом - в 10-30% випадках.

Діагноз прихованого сифілісу встановлюють за відсутності у пацієнта специфічних проявів з боку шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, нервової системи і опорно-рухового апарату. Діагноз грунтується тільки на позитивних серологічних реакціях. При неможливості визначити давність захворювання встановлюють діагноз прихованого неуточненими сифілісу.

Ранній і пізній вроджений сифіліс може протікати з клінічними проявами або приховано. Передача сифілісу залежить від його стадії у вагітної, терміну вагітності, при якому виявлено сифіліс і розпочато лікування, а також ефективності останнього. При манифестном ранньому природженому сифілісі клінічна картина проявляється у вигляді сифілітичної пухирчатки, дифузійної інфільтрації Хохзінгера, специфічного риніту, остеохондріта довгих трубчастих кісток. В даний час переважно відзначають випадки раннього прихованого вродженого сифілісу, коли встановлення діагнозу грунтується на серологічних ознаках і обов`язковому зіставленні їх з серологічес¬кой картиною матері. Патогномонічні ознаки пізнього вродженого сифілісу включають тріаду Гетчинсона (паренхіматозний кератит, врожденно-сифілітичний пізній лабіринтит, деформація зубів).

Діагноз сифілісу встановлюють на підставі клінічної картини, виявлення T. pallidum у виділеннях сифилидов (мікроскопія нативних препаратів в темному полі), позитивних результатів серологічних тестів. Варто відзначити, що, крім спіралевидної форми, T. pallidum може існувати у вигляді цист і L-форм, які є формами виживання і розмноження мікроорганізму в несприятливих умовах середовища. L-трансформація відбувається під впливом дії хімічних речовин (антибіотики, сульфаніламіди), фізичних факторів і факторів імунітету. При усуненні L-трансформує агента L-форми можуть реверсувати в вихідну спиралевидную форму. Таку особливість T. pallidum слід враховувати у випадках неповноцінного перерваного лікування, невстановленого джерела зараження, при трактуванні діагнозу прихованого сифілісу, серорезистентности. Латентні періоди сифілісу пов`язують зі зменшенням числа збудника в організмі і переважанням змінених форм. Цисти мають антигенну активність і при їх наявності в організмі як нетрепонемні, так і трепонемні серологічні тести позитивні. L-форми не мають антигенну активність або надають її частково, при їх наявності в організмі все серологічні тести можуть бути негативними, позитивними можуть залишатися тільки трепонемні тести. Тому в венерології існують такі поняття, як серорезистентність, клінічний і серологічний рецидив.

Основу лікування сифілісу складають препарати пеніциліну. Розрізняють пеніцилін тривалої дії (бензатину бензилпенициллин), середньої тривалості (бензилпеніцилін, прокаїн) і короткої дії (бензилпеніцилін). Схеми лікування сифілісу передбачають курсову дозу в залежності від тривалості (стадії) захворювання. При давності інфекції gt; 1 року лікування препаратами тривалої дії підвищує ризик несприятливого результату, розвитку серорезистентности, тому в таких випадках доцільно застосування лікарських засобів середньої тривалості дії або водорозчинної форми бензилпеніциліну короткої дії. Таким чином, при наявності у пацієнта пізніх проявів вторинного сифілісу (алопеція, лейкодерма, гіпертрофічес¬кіе папули, широкі кондиломи), при злиднях клінічних проявів (що зазвичай свідчить про більшої тривалості патологічного процесу), прихованому сифілісі застосування препаратів пеніциліну тривалої дії слід уникати.

Проблемі лікування сифілісу у вагітних в даний час приділено значну увагу, оскільки на сьогодні важлива не тільки проб¬лема непереносимості препаратів пеніциліну, але і збільшення числа випадків серорезистентности при їх застосуванні, в тому числі у цій категорії хворих. Тому вкрай актуальним є вибір альтернативних препаратів - напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін, ампіцилін), цефтриаксона, макролідів.

Лікування вагітним слід призначати з урахуванням можливого проникнення антимікробних препаратів через плаценту і ризику їх несприятливого (тератогенного або токсичного) впливу на плід. Так, з урахуванням виявленого слабкого тератогенного ефекту еритроміцину його застосування в період вагітності слід уникати при лікуванні будь-якої ІПСШ, в тому числі сифілісу. В якості ефективної і безпечної альтернативи в даному випадку розглядається азитроміцин.

За даними метааналізу 4 рандомізованих контрольованих випробувань, проведеного Z.G. Bai і співавторами (2008), застосування азитроміцину у хворих на ранній сифіліс дозволило досягти більш високого рівня лікування в порівнянні з бензатин пеніциліном G протягом тривалого періоду спостереження.

Показання до профілактичному лікуванню дітей включають: відсутність лікування, пізно почате або недостатнє спеці¬фіческое лікування матері відсутність профілактичного лікування матері при наявності на те показань. Профілактичне лікування дітей і лікування раннього вродженого сифілісу проводять препаратами пеніциліну, напівсинтетичних пенициллинами, цефтриаксоном.

гонококові інфекції

Спостережуване останнім часом зниження захворюваності на гонорею навряд чи можна вважати справжнім. Переважно це пов`язано з недорегістраціей хворих, переважанням хронічної гонореї у жінок, у яких захворювання зазвичай протікає безсимптомно або з мінімально вираженими клінічними проявами і виявляється лише під час профілактичних оглядів або при розвитку ускладнень.
Збудником гонореї є Neis¬seria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) - грамнегативний аеробний диплококк. Описано L-форми збудника, реверсія яких в вихідну форму може викликати рецидив інфекції. В даний час в усьому світі відзначають збільшення числа штамів N. gonorrhoeae, що продукують -лактамазу.

Інфікування відбувається при статевому контакті з хворим, при проходженні новонародженого через родові шляхи, побутовим шляхом через предмети догляду. Інкубаційний період складає від 1 дня до 1 міс. Можливо лимфогенное і гематогенне поширення збудника з ураженням різних органів і систем. До неускладнених форм гонореї нижніх відділів сечостатевої системи відносять уретрит, цистит, цервіцит, вульвовагініт. Симптоматика гострого процесу включає дізурію- гнійно-слизові і гнійні виділення з сечовипускального каналу, цервікального каналу, влагаліща- свербіж, печіння, дискомфорт в області зовнішніх статевих органів. До ускладненим формам гонореї відносять: абсцедирование періуретральних і придаткових залоз, ендометрит, метроендометрит, сальпінгіт-оофорит, пельвіоперитоніт, простатит, епідидиміт, орхіт. Можливі екстрагенітальні форми - ураження очей (бленнорея), ротоглотки, аноректальної області.

Діагноз гонореї встановлюють на підставі клінічних даних, анамнезу, лабораторних даних. Лабораторні дослідження включають: мікроскопічне дослідження з фарбуванням по Граму мазків з уретри, цервікального каналу, прямої кишки, а також бактеріологічне дослідження. У жінок обов`язково в план обстеження включають бактеріальний посів, необхідний для диференціації банальних коків, що входять до складу нормальної мікрофлори піхви, і гонококка.

Засобами вибору в лікуванні гонореї служать антибіотики, активні у відношенні N. gonorrhoeae - препарати цефтриаксона, офлоксацину, спектиномицина, цефодізіма, азитроміцину.

Аногенітальну герпетична вірусна інфекція

Аногенітальну герпетична вірусна інфекція - хронічне рецидивуюче вірусне захворювання, переважно передається статевим шляхом і характеризується ураженням шкіри і слизової оболонки сечостатевих органів. Збудником генітального герпесу є вірус простого герпесу 1-го (ВПГ-1) і 2-го (ВПГ-2) типу, яким, як відомо, інфіковано 65-90% населення земної кулі. При інфекції, викликаної ВПГ-1, зазвичай відбувається ураження шкіри відкритих частин тіла (обличчя, кінцівки), слизової оболонки очей, порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, а ВПГ-2, що потрапляють в організм людини переважно статевим шляхом, - шкіри та слизової оболонки статевих органів. ВПГ здатний до латентного існування з наступною реактивацией, що є причиною рецидивів.

Прояви аногенитальной герпетичної вірусної інфекції можуть бути різного ступеня вираженості з характерною появою пухирців, ерозій, кірочок, часто поряд з нездужанням, головним болем, субфебрилитетом, порушенням сну, нервозністю. У жінок вогнища ураження розташовані в області промежини, на малих і великих статевих губах, клітор, піхві, шийці матки. У чоловіків звичайної локалізацією є головка статевого члена, крайня плоть, вінцева борозна, область зовнішнього отвору уретри або всередині її, область промежини і сідниць. Інфекція, зумовлена ВПГ-2, характеризується більш раннім і частим розвитком рецидивів, ніж ВПГ-1. Виникненню рецидиву захворювання сприяють зниження імунітету, переохолодження, супутні захворювання, медичні маніпуляції.

Діагностика аногенитальной герпетичної вірусної інфекції включає вірусологічні, молекулярно-генетичні методи, виявлення антигенів ВПГ, електронну мікроскопію.
Основними лікарськими засобами в терапії при аногенитальной герпетичної вірусної інфекції є специфічні противірусні препарати системного застосування (препарати ацикловіру), інтерферони, індуктори інтерферону, імуномодулятори.