Ревматоїдний артрит - запальне захворювання суглобів і не тільки

Ревматоїдний артрит одночасно залучає область трьох або більше суглобів

Ревматоїдний артрит - Це хронічне системне запальне захворювання, яке головним чином вражає суглоби. Однак, також є позасуглобні прояви ревматоїдного артриту.

Ревматоїдний артрит вражає 0,03-1,5% населення, причому жінок в 2-3 рази частіше, ніж чоловіків. Тривалість життя при цьому захворюванні зменшується в середньому на 7,5 років у чоловіків і на 3,5 року у жінок.

Діагностика ревматоїдного артриту

Для встановлення діагнозу ревматоїдний артрит повинні бути присутніми мінімум 4 з 7 критеріїв Американської ревматологічний асоціації. Щонайменше один з цих чотирьох критеріїв повинен бути присутнім протягом не менше 6 тижнів.

Ви також повинні знати, що позитивний ревматоїдний фактор є тільки одним з крітеріев- він не повинен обов`язково бути присутнім для встановлення діагнозу ревматоїдний артрит. Крім того, не повинно бути доказів іншого захворювання, до якого можуть належати симптоми вузлуватого поліартриту або вовчака.

7 критеріїв ревматоїдного артриту Американської ревматологічний асоціації:

1. Ранкова негнучкість в суглобах і навколо них, яка триває більше 1 години. 2. Артрит одночасно залучає область трьох або більше суглобів. 3. Артрит вражає хоча б одну область: суглоб кисті, п`ястно-фаланговий або проксимального міжфаланговий суглоб. 4. Симетричний артрит, який залучає область однакових суглобів. 5. Ревматоїдний вузли. 6. Позитивний ревматоїдний фактор сироватки. 7. Типові для ревматоїдного артриту радиографические зміни на знімках кисті і руки, в тому числі ерозії або нерівномірна декальцинація кістки в залученням суглобів або суміжних кістках.

У більшості пацієнтів відзначається повільне початок ревматоїдного артриту. Однак, третина пацієнтів має швидкий початок протягом декількох днів або тижнів. Захворювання може швидко прогресувати, викликаючи деструкцію суглоба та інші наслідки, або може прогресувати повільно. Багато пацієнтів мають нестійкий перебіг із загостреннями і ремісіями. У 70% жінок симптоми полегшуються під час вагітності.

Симптоми ревматоїдного артриту

Синовіальная оболонка являє собою місце початку запалення з проліферацією синовія і запальною деструкцією м`якої тканини, що призводить до порушення функції зв`язок і сухожиль. Деструкція суглоба виникає з ерозією кістки. Можна побачити кісти, втрату хряща і ерозію кістки. Стовщена синовіальна оболонка може пальпувати навколо суставов- також можуть бути присутніми виливу з суглоба. 2. Найбільш поширеними місцями ураження суглобів є МКФС і ПМФС суглоби, а також кисті. Порушення є симетричним і переважно залучаються малі суглоби.

Прояви ревматоїдного артриту в окремих суглобах

Шийний відділ хребта. Часто уражається (40%). Симптоми такі ж, як при радикулопатії, в тому числі: иррадиирующая в потилицю біль, парестезії, раптова деградація функцій руки, втрата чутливості, ненормальна хода і затримка або нетримання сечі.

Відео: Олена Малишева Причини болю в суглобах

Рука залучена у понад 85% пацієнтів. Може відзначатися веретеноподібне набрякання пальців і МКФС суглобів, локтевое відхилення пальців. Дистальні міжфалангові суглоби частіше збережені. Ліктьове відхилення МКФС суглобів часто асоціюється з радіальним відхиленням в кисті. Також поширені деформації «лебединою шиї» і «бутоньєрки». Стегно залучено в 50% випадків.

Коліно залучено у 80% пацієнтів.

Стопа і кісточка залучені в 80% випадків.

При ревматоїдному артриті відзначаються: підвищена стомлюваність, втрата ваги, м`язовий біль, надмірна пітливість і лихоманка низького ступеня. Більшість пацієнтів із захворюванням в активній стадії скаржаться на ранкову негнучкість уражених суглобів протягом більше 1 ч.

Відео: Артрити і Артрози. Як Допомогти Організму. # Артрити і Артрози

Позасуглобових ускладнення при ревматоїдному артриті

Ревматоїдні вузли є характерними для ревматоїдного артриту і спостерігаються у 25-50% пацієнтів, особливо при сильному захворюванні. Вони виникають в легенях, серці, нирках і твердої мозкової оболонки, а також на розгинальних поверхнях передпліч, ліктьовому відростку, ахіллового сухожилля і сідничних областях.

Ревматоїдний васкуліт зазвичай виникає у пацієнтів з сильним деформуючим артритом і високим титром ревматоїдного фактора. Васкулітно поразки включають ревматоїдні вузли, маленькі інфаркт нігтьового ложа і пурпура. Також можуть проявлятися множинним мононеврит, ішемія органів, інфаркт міокарда.

Синдром Шегрена. Сухий кератокон`юнктивіт є найбільш поширеним ускладненням з боку очей і призводить до сухості очей з невеликим почервонінням при нормальному зорі.

Епісклерит і склерит. Роздратування і біль в очах. Можуть викликати зниження зору.

Плеврокардіт або обструктивне захворювання легень, в тому числі легеневі вузли. Поширений дифузний інтерстиціальний фіброз з пневмонією. Хронічна обструктивна хвороба легень зустрічається частіше, ніж в загальній популяції. Однак, плевральні захворювання зазвичай бессімптомние- можна спостерігати субплевральние вузли та ексудативні плевральні виливи.

Симптоматичне захворювання серця зустрічається нечасто. Найбільш поширеним типом є гострий перикардит, звичайно у серопозитивних індивідуумів (не корелює з тривалістю артриту). Ревматоїдні вузли можуть залучати клапани і міокард. Тому може виникнути інфаркт міокарда, вторинний до васкуліту.

Може виникнути невропатія, вторинна до набрякання тканин (як при запястном синдромі). Може виникати множинний мононеврит, пов`язаний з ішемічною невропатією внаслідок васкуліту.

Ревматоїдний артрит є поширеною причиною зап`ястного синдрому.

лабораторні показники

1. Може бути анемія хронічного захворювання (нормохромна або гіпохромна, нормоцітная), тромбоцитоз, що відображає запалення, підвищена ШОЕ, підвищений С-реактивний білок, підвищений ферритин як реагент гострої фази, низький рівень заліза в сироватці, низька загальна залізозв`язуюча здатність, підвищений глобулін сироватки.
2. Ревматоїдний фактор присутній у 90% пацієнтів. Однак, є неспецифічним для діагностики ревматоїдного артриту. Ревматоїдний фактор є імуноглобулін, спрямований проти IgG. Більш високі титри виявляють у пацієнтів з більш генералізований захворюванням і деструктивним артритом. Вкрай високі титри асоціюються з присутністю ревматоїдних вузлів. Фальшиво позитивні результати виникають при інфекції і захворюваннях легенів і печінки.
3. Кількість білих клітин крові в синовіальній рідині. 5000 - 20000 / мм³ з 50-70% нейтрофілов- культури повинні бути негативні.
4. Синдром Фелти. Комбінація серопозитивного ревматоїдного артриту, спленомегалії і лейкопенії (БКК lt; 3500 / мкл). Асоціюється з серйозною інфекцією, васкулітом (виразки ніг, мононеврит), анемією, тромбоцитопенією і лімфаденопатією.
5. Радиографические показники. Характерні зміни при ревматоїдному артриті включають остеопороз навколо суглоба, симетричне звуження суглобового простору і крайову ерозію кісток.

Лікування ревматоїдного артриту

На сьогоднішній день ясно, що раннє застосування модифікуючих захворювання медикаментів, в тому числі розумне використання стероїдів, зменшує деструкцію суглобів. Базова програма лікування складається з навчання пацієнта, балансу відпочинку, вправ (часто з фізіотерапією або працетерапією) і медикаментів. Понад 95% серопозитивних пацієнтів відповідають на терапію, а 70% пацієнтів досягають часткової або повної ремісії.

Ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби та інгібітори ЦОГ-2. Забезпечують симптоматичне полегшення, але не зменшують швидкості ерозії хряща і не змінюють перебіг захворювання. Дози слід підвищувати до рекомендованого максимуму протягом 1-2 тижнів-лікування не слід припиняти, поки пацієнт не вживав максимальної дози протягом не менше 2 тижнів, оскільки для цих препаратів може знадобитися досить багато часу для досягнення максимальної ефективності. Якщо після 2 тижнів прийому максимальної дози результати розчаровують, слід спробувати альтернативний препарат з групи нестероїдних протизапальних засобів. Препарати ацетилсаліцилової кислоти уповільненої вивільнення можуть зробити прийом препаратів ацетилсаліцилової кислоти легше. До менш дорогим НПЗП відносять напроксен 500 мг п / о 2 / день і ібупрофен 600 мг п / о 3 / день. Використання інгібіторів протонного насоса з НПЗП (і інгібіторами ЦОГ-2) знижує виникнення виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

Інгібітори ЦОГ-2, рофекоксиб і целекоксиб мають таку ж ефективність, як і інші нестероїдні протизапальні засоби, але мають менше побічних дій. Однак, у деяких які приймають інгібітори ЦОГ-2 пацієнтів розвиваються виразки (до 12%), і ці препарати є дорогими. Рофекоксиб також взаємодіє з варфарином і обидва здійснюють побічна дія на нирки. Інгібітори ЦОГ-2 не роблять безпосереднього впливу на тромбоцити.

Попередні дослідження вказують на те, що навіть одна таблетка ацетилсаліцилової кислоти в день (наприклад, для профілактики інфаркту міокарда або інсульту) може звести нанівець будь-які переваги інгібіторів ЦОГ-2 щодо ШКТ.

Модифікують протиревматичні засоби. Ці кошти модифікують фундаментальний патологічний процес. Немає консенсусу щодо того, які саме препарати застосовувати використовувати і в якому порядку, але активне лікування з більш ніж одним медикаментом стає стандартом догляду. Лікування повинно бути підібрано індивідуально. На сьогоднішній день для лікування ревматоїдного артриту найчастіше призначають метотрексат. Зростає використання цього препарату в комбінації з іншими медикаментами. Комбінована терапія метотрексатом, сульфасалазином і гідроксихлорохіном працює краще, ніж будь-який з цих засобів окремо або сульфасалазин плюс гидроксихлорохин. Інший комбінацією є метотрексат плюс циклоспорин. Пероральний препарат золота - натрію тіосульфат - є менш токсичним, ніж інші медикаменти, але також менш ефективним. Ін`єкційний препарат золота - натрію тіомалат - більш токсичний і не більше ефективний, ніж гидроксихлорохин і сульфасалазин. Внаслідок спонтанних підсилень і ослаблення ревматоїдного артриту ці препарати слід використовувати приблизно протягом 6 місяців. Модифікують захворювання препарати слід призначати на ранніх стадіях ревматоїдного артриту.

Кортикостероїди мають протизапальні і імуносупрессірующімі властивостями, зменшують ерозію суглоба при тривалому використанні (наприклад, преднізолон 7,5 мг к / день протягом 2 років). Низькі дози кортикостероїдів (lt; 10 мг преднізону к / день або його еквівалент) можна використовувати в комбінації з іншими модифікуючими противоревматическими препаратами. Вони також можуть бути корисні для лікування гострих спалахів з системними симптомами. Утримуйте мінімальні ефективні дози стероїдів внаслідок остеопении та інших побічних ефектів, зокрема, витончення шкіри, підвищеної вразливості до інфекцій, екхімози і кушингоїдного виду. Пацієнтам, хронічно приймають стероїди, слід приймати також вітамін D, кальцій і можливо алендронат або різендронат (в залежності від ступеня демінералізації кісток). 2. Інгібітори пухлинного некротичного фактора. Инфликсимаб (не зареєстрований FDA для цього показання) і етанерсептом є модифікаторами захворювання, що сповільнюють його прогресування. Етанерсептом зареєстрований для використання у пацієнтів, які не відповідають на інші модифікують захворювання ревматоїдний артрит препарати. Довгострокова ефективність цих агентів вивчена не до кінця. Застосування з іншим засобом, зокрема, з метотрексатом дозволяє отримати стійкий відповідь. Ці препарати протипоказані пацієнтам з наявними інфекціями і не можуть використовуватися з живими противірусними вакцинами.

Лефлуномід - модифікує захворювання ревматоїдний артрит препарат, який недавно зареєстрований FDA, з подібною метотрексату і сульфасалазину ефективністю. Лефлуномід показав здатність зменшувати ерозію кісток. Він має тривалий період напіввиведення (14-16 днів). Рекомендована доза навантаження 100 мг к / день протягом 3 днів і далі 20 мг / день. Лефлуномід вимагає 4-6 тижнів для досягнення постійного стану. Довгострокова безпеку і ефективність поки не встановлені.

Антибіотики. Міноциклін 100 мг п / о 2 / день показав свою ефективність при легкому і помірному ревматоїдному артриті в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. Це ймовірно вдруге до його протизапальних властивостей.

Протималярійні засоби. Гидроксихлорохин 400-600 мг п / о к / день протягом 4-6 тижнів з наступним 200-400 мг к / день. Початковий офтальмологічний огляд з подальшим обстеженням К6 місяців може дозволити виявити ранні зміни очей. Може бути дисфункція циліарного м`яза або помутніння рогівки. Нехай пацієнт дивиться щодня на сітку Анслера, щоб виявити ранні ознаки змін зору. Так само безпечний, як і нестероїдних протизапальних засобів.

Сульфасалазин (не зареєстрований FDA для ревматоїдного артриту) 500 мг п / о к / день з подальшим підвищенням доз до максимуму 3000 мг к / день. Зменшити до 500 мг 4 / день для підтримки. Протипоказання включають алергію на сульфаміди. Побічні ефекти включають токсичність для кісткового мозку, гепатит, оборотну олігоспермію, жовте забарвлення сечі і м`яких контактних лінз, нудоту, головний біль і дискомфорт. Рекомендований моніторинг ПФК і печінкових ферментів.

Пеницилламин. Почати з 125-250 мг п / о к / день за 1 годину до їди або через 2 години після неї і далі підвищувати дозу на 125-250 мг / день кожні 1-2 місяці до максимуму 750-1000 мг к / день. Поширеною проблемою є металевий присмак і нудота на ранніх стадіях прийому, але вони зникають при продовженні застосування. Можуть виникати шкірний висип, токсичність для кісткового мозку і протеїнурія. Повідомлялося про аутоімунних синдромах, в тому числі важкої міастенії, поліміозиті, пузирчатке і синдромі Гудпастуре, як результат застосування пеницилламина. Рекомендований щомісячний аналіз сечі і ПФК. Пеницилламин не слід застосовувати у пацієнтів із захворюваннями нирок.

Метотрексат: 7,5-15 мг п / о щотижня. Протипоказання: супутня терапія сульфамідними препаратами або ВІЛ-серопозитивность. Вживання алкоголю, явне ожиріння і діабет є факторами, що погіршують гепатотоксичность. Можуть бути нудота, блювота, спазми. Серйозні побічні ефекти включають токсичність для кісткового мозку, альвеоліт і печінковий фіброз. Рекомендовано щомісячне дослідження ПФК і дослідження печінкових ензимів кожні 2-3 місяці. Стійке підвищення печінкових ензимів або істотна гипоальбуминемия можуть показувати потреба в біопсії печінки. Слід надавати фолієву кислоту, щонайменше 5 мг / тиждень, яка зменшує побічні дії, не зменшуючи ефективності.

Азатіоприн: 50-100 мг п / о к / день (1,0-1,5 мг / кг / день, причому доза може підвищуватися на 0,5 мг / кг / день кожного тижня до 2,0-2,5 мг / кг / день після 3 місяців). Нудота є основним обмежуючим фактором. Азатіоприн є більш токсичним, ніж інші модифікують захворювання ревматоїдний артрит препарати. Рекомендовані щомісячні ПФК і щоквартальні тести функції печінки. Супутнє використання алопуринолу підвищує токсичність і його слід уникати. Дози слід зменшувати при наявності пошкодження нирок.

Циклофосфамід. Має тенденцію до токсичності, причому багато пацієнтів мають один або більше побічних ефектів, які включають нудоту або блювоту (58%), алопецію (26%), дизурії (26%), геморагічний цистит (14%), оперізуючий лишай (5%) . Інші побічні реакції включали лейкопенія, тромбоцитопенія і аменорею у жінок в період пременопаузи. Циклоспорин можна призначати пацієнтам з сильним поворотним захворюванням. Однак, потенціал незворотною токсичності вказує на те, що використання цього препарату слід обмежити пацієнтами, які не відповідають на інші види терапії.

Солі золота. Парентеральні препарати солей золота. Золота натрій тіомалат і ауротіоглюкоза. Внутрішньом`язово: єдина доза 10 мг і далі 25 мг через 1 тиждень для тестування на чутливість. Підтримуюча терапія становить 25-50 мг щотижня. Якщо немає поліпшення при накопиченні дози 1-2 г або розвивається токсичність, лікування слід припинити.

Ауранофін 3-6 мг п / о к / день. Поширеним побічним ефектом є діарея. Слід щомісяця проводити аналіз сечі та ПФК.

Побічні ефекти. Поширені. Сверблячі шкірні висипання, виразки ротової порожнини, минуща лейкопенія, еозинофілія, діарея (пероральні препарати). Іноді лікування може бути тимчасово призупинено, а потім розпочато в низьких дозах, при цьому побічні ефекти можуть не повертатися, але висипки слід надати можливість очиститися, оскільки вони можуть вести до ексфоліативний дерматит. Минуща протеїнурія у 3-10% пацієнтів. Зазвичай вимагає тільки припинення лікування до очищення сечі. Менш поширені. Тромбоцитопенія, панцитопенія, агранулоцитоз і апластична анемія. Зазвичай проходять після відміни препарату.