Предіабет: активне втручання або пасивне спостереження?

Надзвичайно висока актуальність проблеми предіабету пояснюється значною поширеністю цього стану, істотним ризиком розвитку ЦД 2 типу та зв`язком з діабетичними ускладненнями. Тому предиабет слід визнати станом, що вимагає активного втручання. На думку фахівців, розвиток ЦД 2 типу в осіб з предіабетом можна запобігти шляхом модифікації способу життя, фармакологічних втручань і баріатричної хірургії.

Згідно з оцінками експертів Міжнародної діабетичної федерації (IDF) в даний час в загальній популяції приблизно 6,9% дорослих пацієнтів страждають на цукровий діабет (ЦД). До 2030 року цей показник може вирости до 17%. В абсолютних числах поширеність ЦД вражає: 382 млн в 2013 р і прогнозоване зростання до 0,5 млрд в найближчі 10-15 років. Більше 90% випадків захворювання припадає на ЦД 2 типу, тому не дивно, що його профілактика визнана однією з найбільш актуальних завдань сучасної охорони здоров`я. З точки зору економічної ефективності основні зусилля щодо профілактики ЦД 2 типу повинні бути спрямовані на групи ризику і в першу чергу на осіб з предіабетом. Що мається на увазі під цим терміном і чи є необхідність в лікуванні цього стану?

Предіабетом прийнято називати патологічний стан, який призводить до розвитку ЦД 2 типу і характеризується проміжними показниками глікемії, що перевищують норму, але не досить високими для встановлення діагнозу діабету.

Термін «предиабет» об`єднує два різних з точки зору патофізіології, але схожих за клінічної значущості патологічних стану: підвищення рівня глюкози крові натще (ПГН) і порушену толерантність до глюкози (НТГ), що характеризується надмірним підвищенням рівня глікемії після вуглеводного навантаження. У деяких осіб можуть спостерігатися одночасно обидва порушення.

Актуальність проблеми предіабету обумовлена відразу декількома факторами: високим ризиком розвитку ЦД 2 типу, зв`язком з іншими патологічними станами та значною поширеністю.

Паралельно зі збільшенням поширеності ожиріння у всьому світі зростає поширеність не тільки на ЦД 2 типу, а й попереднього предіабету. За даними Центру контролю і профілактики захворювань (CDC), в США в 2009-2012 рр. приблизно у 37% пацієнтів у віці старше 20 років і більш ніж у 50% у віці старше 65 років мав місце предиабет (ПГН і / або НТГ). Це означає, що тільки в США проживає більше 85 млн осіб з предіабетом. Поширеність НТГ у світі становить приблизно 350 млн, а до 2035 року згідно з оцінками експертів IDF може досягти 470 млн.

Відео: UXR-3 Usability-тестування

Предіабет характеризується дуже високим щорічним коефіцієнтом конверсії в СД (5-10%). Ризик розвитку ЦД 2 типу в осіб з ПГН в порівнянні із загальною популяцією підвищений в середньому в 4,6 рази, у пацієнтів з ПТГ - в 6,3 рази, при наявності ПГН і ПТГ - в 12,1 рази.

Обсерваційні дослідження виявили зв`язок між предіабетом і такими ускладненнями, як нефропатія, нейропатія, ретинопатія та серцево-судинні захворювання. Вони можуть бути виявлені вже в момент діагностики ЦД 2 типу і навіть у осіб з ПГН і / або НТГ. Передбачається, що зазначені ускладнення можуть бути обумовлені не тільки гіперглікемією, а й іншими факторами, асоційованими з предіабетом і ожирінням (інсулінорезистентністю, дисліпідемією та ін.), Які надають шкідливу дію на ендотелій судин.

Клінічно значущим маркером ураження мікросудинних русла є мікроальбумінурія, яка у пацієнтів з предіабетом зустрічається в 2 рази частіше, ніж у осіб з нормальним рівнем глюкози крові.

За даними дослідження NHANES, хронічна хвороба нирок у пацієнтів з предіабетом має місце в 17,7% випадків у порівнянні з 10,6% випадків - у осіб без порушень вуглеводного обміну. У дослідженні MONICA поширеність діабетичної полінейропатії була приблизно в 2 рази частіше в осіб з ПГН і ПТГ в порівнянні з особами з нормоглікемією. Подібні дані отримані і щодо ретинопатії.

Оскільки предиабет є в основному безсимптомним станом, виникає необхідність проведення скринінгу для виявлення осіб з доклиническими порушеннями вуглеводного обміну. Яким же повинен бути цей скринінг - загальним або цільовим?

В даний час немає достатніх доказів на користь проведення універсального скринінгу на порушення вуглеводного обміну (діабет і предиабет). Є підстави припускати недостатньо високу економічну ефективність таких заходів. Тому більшість експертів в даний час підтримують так званий цільовий скринінг, який проводиться в групах ризику.

Відео: Nicholas Christakis: How social networks predict epidemics

Ці групи визначаються наявністю одного або декількох факторів, що підвищують ризик розвитку предіабету і його прогресування в ЦД 2 типу, а саме:

• похилий вік;
• малорухливий спосіб життя;
• надлишкова маса тіла або ожиріння;
• діабет у сімейному анамнезі;
• серцево-судинні захворювання;
• метаболічний синдром;
• артеріальна гіпертензія;
• дисліпідемія;
• гестаційний діабет в анамнезі або народження дитини з масою тіла понад 4 кг;
• синдром полікістозних яєчників;
• прийом антипсихотичних препаратів або антидепресантів;
• етнічна приналежність;
• внутрішньоутробні фактори (харчова депривація з низькою масою тіла при народженні, що привертає до «економного» фенотіпу- внутрішньоутробна гіперглікемія) і ін.

Оптимальним методом діагностики предіабету у осіб з груп ризику можна вважати ПТТГ, який дозволяє одночасно оцінити рівень глюкози крові натще і толерантність до глюкози. Якщо є організаційні складнощі з проведенням ПТТГ, то краще визначити HbA1c або просто рівень глюкози натще, чому не визначати нічого.

Ефективність різних методів профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом

У ряді досліджень була показана можливість профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом за допомогою модифікації способу життя (дієта і / або фізичні навантаження), фармакотерапії і баріатричної хірургії.

Під модифікацією способу життя в контексті профілактики ЦД 2 типу розуміють дотримання пацієнтом дієти і збільшення фізичної активності. Основне завдання цих заходів - зниження маси тіла і, отже, зменшення впливу факторів ризику, асоційованих з ожирінням. Сприятливий вплив модифікації способу життя на вуглеводний обмін і зменшення ризику розвитку ЦД 2 типу були показані в декількох масштабних дослідженнях.

Зниження маси тіла є найбільш значним внеском у профілактику ЦД 2 типу в осіб з предіабетом. Однак слід зазначити, що дослідження Da Qing, в якому брали участь в тому числі особи з нормальною масою тіла, показало позитивний ефект дотримання дієти і підвищення фізичної активності навіть при незначному зниженні маси тіла. Тому модифікація способу життя при наявності дисглікемію рекомендується не тільки при наявності надлишкової ваги або ожиріння.

Дотримання дієти і збільшення фізичної активності ефективні в профілактиці ЦД 2 типу, проте вони асоційовані з низьким комплайенса у більшості пацієнтів, особливо в довгостроковій перспективі. Тому актуальним залишається пошук ефективних медикаментозних засобів для профілактики ЦД 2 типу. В даний час таку здатність продемонстрували кілька класів цукрознижувальних препаратів і лікарських препаратів для зниження маси тіла.
Метформін. При застосуванні метформіну в якості сахароснижающего кошти при ЦД 2 типу були відзначені його додаткові сприятливі ефекти, такі як зниження маси тіла і поліпшення ліпідного профілю крові. Ці ефекти можуть бути корисні при предіабетом.

Відео: Toby Eccles: Invest in social change

Згідно з результатами метааналізу трьох найбільших інтервенційних досліджень використання метформіну у пацієнтів з ПТГ забезпечило зниження ризику ЦД 2 типу в осіб з предіабетом на 45%.

Глітазони. Як і метформін, ці препарати підвищують поглинання та утилізацію глюкози в периферичних органах і зменшують глюконеогенез в печінці, тим самим знижуючи інсулінорезистентність. Однак в даний час глітазони, незважаючи на їх значний профілактичний ефект, не можуть бути рекомендовані для застосування у пацієнтів з предіабетом з міркувань безпеки, оскільки ці препарати сприяють збільшенню ваги, мають гепатотоксичностью, підвищують частоту серцево-судинних ускладнень і, можливо, раку сечового міхура .
Інгібітори -глюкозидази. Цукрознижувальні препарати цієї групи, такі як акарбоза і воглібоза, зменшують всмоктування глюкози в кишечнику і, відповідно, рівень глюкози крові. На жаль, в реальній клінічній практиці не загрожують життю гастроінтестинальні побічні ефекти інгібіторів -глюкозидази погано переносяться пацієнтами і стають серйозною перешкодою до їх широкому застосуванню.

Орлістат. Цей інгібітор шлунково-кишкової ліпази використовується для лікування ожиріння, так як пригнічує абсорбцію харчових жирів (приблизно на 30%), тим самим істотно знижуючи загальну енергетичну цінність раціону.

Інсулін. Хороший глікемічний контроль, досягнутий за допомогою інсуліну гларгин, запобігає у пацієнтів прогресування предіабету і ЦД 2 типу протягом 5 років, зберігаючи середній показник HbA1c на рівні приблизно 6,5%. Однак це спостереження можна вважати скоріше лікувальним, ніж профілактичним ефектом.

Агоністи глюкагоноподобного пептиду-1 (аГПП-1). Ці цукрознижувальні препарати підвищують секрецію інсуліну, глюкагону і пригнічують продукцію глюкози в печінці, уповільнюють спорожнення шлунка, знижують апетит і тим самим сприяють зменшенню маси тіла в осіб з ожирінням. Екзенатід і ліраглутид продемонстрували довгострокову ефективність щодо стійкого зниження ваги у огрядних пацієнтів, а також в експериментальних роботах показали здатність скорочувати частоту предіабету і діабету. Однак цей ефект ще необхідно підтвердити в контрольованих рандомізованих клінічних дослідженнях.

Найбільш поширеними побічними діями цього класу препаратів є нудота і блювота, що може істотно знижувати прихильність до терапії. Також обмеження їх широкого клінічного застосування пов`язано з досить високою вартістю даних лікарських засобів і парентеральним шляхом введення.

Інгібітори діпептіділпептідази-4 (іДПП-4). Основним механізмом дії цього класу препаратів є підвищення активності ендогенного ГПП-1 за рахунок запобігання його руйнування ферментом ДПП-4, що покращує глікемічний контроль у пацієнтів з ЦД 2 типу. Однак їх протективний ефект щодо ризику розвитку ЦД 2 типу ще вимагає вивчення.

Секвестранти жовчних кислот. Колесевелам показав здатність підвищувати чутливість до інсуліну і покращувати функцію -клітин у осіб з предіабетом і ЦД 2 типу. Подальші дослідження повинні вивчити можливість запобігання ЦД 2 типу в осіб з предіабетом за допомогою цього препарату.

Відео: Другий період пологів - вигнання плоду

Нові лікарські засоби. Деякі нові препарати можуть в майбутньому виявитися корисними при предіабетом. Зокрема, певні надії пов`язують з новими засобами для лікування ожиріння - фентермін, топираматом, лоркасеріном. Певним потенціалом для лікування предіабету володіє також бромокриптина мезілат, який за рахунок регуляції активності нейромедіаторів може сприяти поліпшенню контролю вуглеводного і ліпідного обміну.

Баріатричної хірургією називають оперативне лікування ожиріння, спрямоване на зниження споживання поживних речовин (за рахунок порушення їх всмоктування і / або скорочення обсягу спожитої їжі) з наступною нормалізацією маси тіла. Оскільки морбідне ожиріння є серйозним фактором ризику розвитку предіабету і ЦД 2 типу, баріатричні втручання по праву вважаються ефективним методом їх профілактики.

В даний час немає уніфікованих клінічних рекомендацій з ведення пацієнтів з предіабетом. Вибір необхідних втручань повинен бути індивідуальним - з урахуванням статі, віку, етнічної приналежності, культурних особливостей, соціально-економічного статусу, мотивації пацієнта та інших факторів.

Основний і найбільш успішною стратегією профілактики ЦД 2 типу в даний час є модифікація способу життя, що включає дотримання дієти (раціональне харчування) і збільшення фізичної активності.

Дієтологічні рекомендації пацієнтам з предіабетом включають таке: зниження загальної енергетичної цінності раціону- обмеження легких вуглеводів і насичених жирів-скорочення споживання високорафінованих продуктів-збільшення споживання фруктів, овочів, неочищених злаків з високим вмістом клітковини- включення в раціон в достатній кількості рослинного масла з низьким вмістом насичених жирів (наприклад, оливкової), горіхів, бобових, молочних продуктів і риби (як джерело білка).

Підвищення фізичної активності має на увазі мінімум 150 хв на тиждень аеробних фізичних вправ помірної інтенсивності або 75 хв високої інтенсивності (наприклад, по 30 хв 5 разів на тиждень або по 50 хв 3 рази в тиждень). Починати слід з більш коротких і легких занять з поступовим їх доведенням до необхідного часу і інтенсивності. Також бажано виконання силових анаеробних навантажень за участю всіх груп м`язів 2 і більше разів на тиждень.

Серйозною проблемою є підтримання довгострокової прихильності пацієнтів до заходів щодо модифікації способу життя. Підвищити комплайенс дозволяють спеціальні освітні та соціальні програми за участю лікарів і психологів. Корисним може бути участь в групах підтримки.

Медикаментозна профілактика ЦД 2 типу все ще залишається предметом вивчення. Найкраще співвідношення ефективності і безпеки в якості фармакологічного методу профілактики ЦД 2 типу в осіб з предіабетом на сьогоднішній день продемонстрував метформин. Однак слід пам`ятати про те, що в нашій країні офіційно зареєстрованим показанням для застосування цього препарату поки є тільки на ЦД 2 типу. Інші цукрознижувальні препарати не мають оптимального співвідношення ефективності та безпечності та / або достатньої доказової бази, тому в даний час не можуть бути рекомендовані для широкого клінічного застосування в якості засобів профілактики ЦД 2 типу.
У пацієнтів з надлишковою масою тіла / ожирінням і предіабетом можна розглянути застосування орлістату, а в разі морбідного ожиріння - доцільність баріатричні втручання.

І нарешті, вкрай необхідне здійснення громадської підтримки здорового способу життя та підвищення персональної обізнаності людей про ризики, пов`язані з предіабетом. Найважливіша роль у вирішенні цих завдань відведено практикуючим лікарям.