Первинна недостатність яєчників може стати причиною безпліддя

Відео: Безпліддя неясного генезу

Діагностика та тактика ведення пацієнток з первинною недостатністю яєчників, також відомої як передчасна менопауза, передчасне виснаження яєчників, яєчникова дисгенезия, гіпергонадотропний гипогонадизм, вимагає від лікаря особливої обережності і компетентності, оскільки встановлення такого діагнозу істотно впливає на емоційну сферу жінки. Лікарям рекомендується більш уважно ставитися до таких пацієнток, приділяти їм більше часу, надавати всю необхідну інформацію щодо захворювання.

Вперше первинну недостатність яєчників (ПНЯ) описав американський ендокринолог Fuller Albright в 1942 р у молодої пацієнтки з синдромом аменореї, дефіцитом естрогенів і менопаузальним рівнем фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Він використовував цей термін, щоб зрозуміліше показати, що функція яєчників є споконвічно неправильної, про що свідчить високий рівень ФСГ - навіть вище, ніж при недостатній секреції гонадотропінів. Аменорея пов`язана з неадекватною вивільненням гонадотропінів, а низький рівень ФСГ може розцінюватися як вторинна недостатність яєчників - неадекватна функція яєчників є вторинною причиною гіпофізарних або гіпоталамічних порушень. Вчений описав випадок з синдромом Тернера (тобто з ПНЯ) у жінки, у якої не було фізичних проявів стигм.
Пізніше дослідники почали використовувати термін «передчасна менопауза» або «передчасне виснаження яєчників» для опису схожих з менопаузою процесів - повного виснаження потенційно функціональних прімордіальних фолікулів, остаточного припинення менструації і незворотного завершення фертильності. Однак термін, запропонований F. Albright, є більш точним.

Більш ніж у половини жінок з ПНЯ спостерігається интермиттирующее функціонування яєчників, і приблизно 5-10% з них згодом можуть завагітніти без медичних маніпуляцій, часто через багато років після встановлення діагнозу. Більш того, більшість пацієнток з ПНЯ знаходять цей термін менш ганебним, ніж «передчасне виснаження яєчників» або «передчасна менопауза».

У США частота ПНЯ серед 20-річних пацієнток становить приблизно один випадок на 10 000, серед 30-річних - на 1000 і серед 40-річних - на 100 жінок. Більшість випадків ПНЯ спорадичні. Однак приблизно 10-15% пацієнток з ПНЯ мають обтяжений сімейний анамнез.

Етіологія первинної недостатності яєчників і симптоми захворювання

Як відомо, при народженні в яєчниках дівчинки є певна кількість прімордіальних фолікулів, які згодом витрачаються. Зачаток прімордіальних клітин проліферують у плода жіночої статі до 4-го місяця гестації. Встановлено, що максимальний запас прімордіальних фолікулів - 7 млн. При досягненні цього рівня їх число знижується до 1-2 млн на момент народження і до 0,5 млн до періоду статевої зрілості. З виснаженням потенційно функціональних прімордіальних фолікулів настає менопауза.

В етіології ПНЯ можна виділити два основних механізми: зменшення числа (виснаження пулу) фолікулів і їх дисфункцію. Типовими причинами виснаження фолікулярного пула є синдром Тернера, хіміо- та променева терапія, а причинами дисфункції фолікулів можуть бути мутація рецепторів до ФСГ і аутоімунний оофорит.

Клінічні прояви первинної недостатності яєчників

У хворих синдромом Тернера ПНЯ проявляється у вигляді первинної аменореї. Якщо ПНЯ розвинулася після променевої або хіміотерапії, захворювання має гострий початок. У жінок з премутаціей гена FMR1, аутоімунним оофоритом або ідіопатичною ПНЯ анамнез менструального циклу (МЦ) не має будь-яких особливостей. Однак у багатьох пацієнток захворювання може передувати олигоменорея або дисфункціональні маткові кровотечі. Здебільшого идиопатические випадки ПНЯ розвиваються після менархе і встановлення регулярних менструацій. У деяких пацієнток може наступити менархе, але в подальшому, коли вже діагностовано ПНЯ, ретроспективно виявляється, що мала місце полі- або олігоменорея. Часто в таких випадках дівчаткам безпідставно призначають оральні контрацептиви (ОК) для «регуляції циклу» (не визначивши попередньо механізм, що лежить в основі неправильного МЦ). У деяких жінок з ПНЯ менструації не поновлюються після пологів або після припинення прийому ОК. В цілому приблизно у 10% хворих ПНЯ виявляють первинну аменорею.

У багатьох (але не у всіх) жінок з ПНЯ розвиваються симптоми естрогенної недостатності (припливи, вагінальна сухість, порушення сну). Відсутність проявів естрогенної недостатності може свідчити про триваюче интермиттирующем функціонуванні яєчників, яке, як відомо, може спостерігатися у багатьох жінок з ПНЯ. Ряд осіб відчуває припливи навіть при наявності регулярних менструацій.

Слід зазначити, що пацієнтки з ПНЯ менш задоволені своїм статевим життям на відміну від здорових жінок, хоча у більшості з них показники сексуальної функції в межах норми.

Діагностичні критерії ПНЯ такі:

• вік lt; 40 років;
• неправильний МЦ тривалістю 4 міс і більше (оліго-, поліменорея, менометроррагія, дисфункціональні маткові кровотечі);
• рівень ФСГ відповідає менопаузальним показниками за результатами двох тестів, проведених з інтервалом в 1 міс і більше.

Відео: Жити Здорово з Оленою Малишевої

У осіб з ПНЯ підвищений ризик розвитку гіпотиреоїдизму і надниркової недостатності. Тому їм показано визначення рівня тиреотропного гормону, антитіл до тиреоїдної пероксидази і до тканини наднирників. Визначення рівня яєчникових антитіл не рекомендується в силу низькоїспецифічності цього тесту. Жінкам, у яких виявлені надниркові антитіла, слід щорічно проводити тести на наявність надниркової недостатності. При виявленні тиреоїдних антитіл необхідно щорічно досліджувати функцію щитовидної залози.

Гипогонадизм є загальновизнаним чинником ризику остеопорозу. Тому в ході діагностики ПНЯ жінкам слід виконати основні дослідження на визначення МПК. Також показано проведення УЗД для виявлення можливих причин, які можуть привести до збільшення яєчників і / або підвищують ризик їх пере
Такою причиною є дефіцит 17,20-десмолази або аутоімунний оофорит [2].

Лікування пацієнток з первинною недостатністю яєчників

Лікування хворих ПНЯ має бути направлено на корекцію ендокринного, генетичного, емоційного і репродуктивного статусів.
ПНЯ пов`язана з рядом ендокринних порушень, які можна скоригувати за допомогою ГТ. Так, при застосуванні трансдермального естрадіолу відновлюється нормальний рівень цього гормону в організмі жінки, зменшуються вазомоторні симптоми, зберігається епітелій піхви і підтримується прийнятний рівень МПК.

Медроксипрогестерона ацетат застосовується в якості препарату першої лінії терапії. Цей прогестин володіє доведеною ефективністю у попередженні гіперплазії ендометрія у жінок, які отримують повну замісну терапію естрогеном, яка показана молодим пацієнткам з ПНЯ. Інші прогестини не володіють даними ефектом, але в поєднанні з низькими дозами естрогену рекомендовані для лікування осіб менопаузального віку. Такий режим лікування стабілізує у них МЦ.

Застосування ОК в якості ГТ при ПНЯ не рекомендується, оскільки призводить до надмірного вступу в організм стероїдних гормонів, тобто більше, ніж того потрібно для замісної терапії. Крім того, оральні естрогени підвищують ризик тромбоемболії. Використання режимів безперервної комбінованої ГТ з метою викликати аменорею у пацієнток з ПНЯ не рекомендується, оскільки результатом цього може бути непланіруемая вагітність. Важливо пам`ятати, що ГТ у хворих ПНЯ не володіє контрацептивним ефектом.

Існує ряд припущень, що навіть високі дози гормонів, що містяться в стероїдних контрацептивів, можуть недостатньо ефективно попереджати вагітність у пацієнток з ПНЯ. Ризик настання спонтанної вагітності у таких жінок становить 5-10%, і їм слід вести календар менструальних кровотеч і проходити тест на вагітність при пропуску однієї менструації. При позитивному результаті тесту на вагітність рекомендується припинити проведення ГТ. Жінкам з ПНЯ, які не планують вагітність, необхідно розглянути можливість застосування негормональной контрацепції, наприклад бар`єрних методів або внутрішньоматкових засобів.

Через підвищений ризик розвитку остеопорозу у хворих ПНЯ дуже важливо оптимізувати фактори, що підтримують МПК, такі як адекватний прийом кальцію з їжею і вітаміну D, а також виконання вправ, спрямованих на зменшення надмірної ваги. Приблизно у половини пацієнток з ПНЯ має місце недостатній добовий прийом кальцію (lt; 1200 мг елементарного кальцію в день) і рівень вітаміну D в крові lt; 30 нг / мл. Тому таким жінкам показано додаткове споживання кальцію і вітаміну D. Зазвичай рекомендується призначати 1500 мг / сут кальцію карбонату (відповідає 600 мг елементарного кальцію, що становить половину добової потреби організму) і 1000 МО / добу холекальциферола.

Жінкам, які не отримують залишилися 600 мг елементарного кальцію з продуктів добового раціону харчування, слід призначити повну замісну терапію мікроелемента в дозі 1200 мг елементарного кальцію в день.

При можливу вагітність хворим ПНЯ не показані бісфосфонати через їх тривалого періоду напіввиведення з кісткової тканини і невивченою впливу на плід.

На жаль, на сьогоднішній день не розроблена терапія, що поліпшує функцію яєчників і відновлює фертильність, ефективність якої була б підтверджена контрольованими дослідженнями, і вона була б безпечною і ефективною.