На допомогу дерматолога: європейське керівництво по хронічного свербіння. Частина 2

У співпраці з Європейським дерматологічних форумом (European Dermatology Forum (EDF) і Європейською академією дерматології і венерології (European Academy of Dermatology and Venereology - EADV

На сьогодні не існує стандартизованого методу опису свербіння. Сверблячка в значній мірі залежить від зовнішніх і внутрішніх змін, які можуть бути обумовлені відчуттям втоми, занепокоєння, стресом. Збір анамнезу і ретельне обстеження пацієнта є принципово важливими, оскільки стають основою для оцінки інтенсивності свербежу, характеру, причин виникнення. У цьому посібнику розглянуто форми, симптоми і можливі причини сверблячки, наведено огляд різних методів діагностики.

Хронічний свербіж, обумовлений прийомом медикаментів

Майже будь-які ліки можуть викликати свербіж за участю різних патомеханізм. Деякі препарати можуть викликати Уртикарний або коре подібна висипка, що виникає одночасно з гострим сверблячкою. Більш того, лікарські засоби, що зумовлюють гепатотоксический ефект або холестаз, так само як і препарати, що призводять до ксерозу або мають фототоксичні властивості, можуть викликати ХЗ при нормальній шкірі.

Медичні препарати, які можуть викликати або підтримувати ХЗ (без висипань):

інгібітори АПФ: Каптоприл, еналаприл, лізиноприл.

антиаритмічні препарати: Аміодарон, дизопірамід, флекаїнід.

антибіотики: Амоксицилін, ампіцилін, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфенікол, ципрофлоксацин, кларитроміцин, кліндаміцин, тримоксазол, еритроміцин, гентаміцин, метронідазол, міноціклін, офлоксацин, пеніцилін, тетрациклін.

антидепресанти: Амітриптилін, циталопрам, кломіпрамін, дезипрамін, доксепин, флуоксетин, флувоксамін, іміпрамін, літій, мапротилин, міртазапін, нортриптилін, пароксетин, сертралін.

протидіабетичні препарати: Глімепірид, метформін, толбутамід.

антигіпертензивні препарати: Клонідин, доксазоцін, гидралазин, метилдопа, миноксидил, празозин, резерпін.

протисудомні препаратиКарбамазепін, клоназепам, габапентин, ламотриджин, фенобарбітал, фенітоїн, топірамат, вальпроєва кислота.

протизапальні препарати: Ацетилсаліцилова кислота, целекоксиб, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен, напроксен, піроксикам.

Антагоністи ангіотензину II: Ірбесартан, телмісартан, валсартан.

-блокатори: Ацебутолол, атенолол, бісопролол, метопролол, надолол, піндолол, пропранолол.

Бронходилататори, муколітики, стимулятори дихання: Амінофілін, доксапрам, іпратропію бромід, сальметерол, тербуталін.

Відео: The Dirty Secrets of George Bush

антагоністи кальцію: Амлодипін, дилтіазем, фелодипін, исрадипин, ніфедипін, німодипін, нисолдипин, верапаміл.

діуретики: Амілорид, фуросемід, гідрохлортіазид, спіронолактон, триамтерен.

гормони: Кломіфен, даназол, оральні контрацептиви, естрогени, прогестерон, стероїди, тестостерон і його похідні, тамоксифен.

імуносупресивні препарати: Циклофосфамід, циклоспорин, метотрексат, микофенолат мофетила, такролімус (до 36%), талідомід.

гіполіпідемічні препарати: Клофибрат, фенофібрат, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин.

нейролептики: Хлорпромазин, галоперидол, рисперидон.

Плазмозамінники, засоби, що впливають на кровоносні судини: Гідроксиетилкрохмаль, пентоксифілін.

транквілізатори: Алпразолам, хлордиазепоксид, лоразепам, оксазепам, празепам.

урикостатики: Алопуринол, колхіцин, пробенецид, тіопронін.

Гідроксиетилкрохмаль, який застосовується для відновлення балансу рідини, може призводити до виникнення хронічного генералізованого або локального свербіння.

II. Хронічний свербіж у пацієнтів окремих категорій

За свербіння в осіб похилого віку було проведено незначна кількість досліджень. Вони характеризувалися помилками вибірки і різнорідними кінцевими точками (захворювання шкіри з сверблячкою або свербіж). За даними американського дослідження щодо скарг пацієнтів похилого віку, з боку шкіри свербіж був найбільш частою причиною звернень до лікаря і спостерігався в 29% випадків. У дослідженні, проведеному в Туреччині за участю 4099 пацієнтів похилого віку, було з`ясовано, що свербіж був найпоширенішим шкірним симптомом з частотою 11,5%. Цей показник був вищий у пацієнтів старше 85 років (19,5%), крім того, свербіж був вираженим в зимовий період року (12,8%).

Відео: Part 4 - The House of Mirth Audiobook by Edith Wharton (Book 2 - Chs 01-05)

У тайському дослідженні захворювання, що супроводжуються сверблячкою, були найбільш частою скаргою на патологію шкіри серед літніх людей (41%), тоді як ксероз виявився частою патологією (38,9%) серед 149 пацієнтів похилого віку. Точний механізм виникнення ХЗ у пацієнтів похилого віку не встановлено. Вікові патофізіологічні зміни шкіри, зниження функції рогового шару, ксероз шкіри, супутні захворювання і полипрагмазия - все це відіграє значну роль у розвитку ХЗ у зазначеній категорії пацієнтів.

Епідеміологічні дослідження, які вивчали поширеність ХЗ у вагітних, не проводилися. Сверблячка є провідним дерматологічних симптомом у беременних- за деякими оцінками, його частота становить близько 18%. Сверблячка може виступати основним симптомом специфічних дерматозів вагітності, таких як поліморфний дерматоз вагітних, пемфігоїд вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ВХВ), атопические висипання у вагітних, а також може спостерігатися при інших дерматозах, випадково збіглися з вагітністю або передували їй. Поліморфний дерматоз вагітних є одним з найпоширеніших дерматозів вагітності та реєструється у 1 з 160 вагітних. Тоді як пемфигоид вагітних, поліморфний дерматоз вагітних і ВХВ зазвичай розвиваються в пізні терміни вагітності, атопические висипання у вагітних в 75% випадків дебютують раніше третього триместру.

ВХВ характеризується інтенсивним свербінням без будь-яких первинних уражень шкіри, вторинні ураження шкіри розвиваються внаслідок расчесов. Патологія частіше зустрічається серед північно-американських індіанців в Чилі (27,6%) і Болівії (13,8%), що обумовлено етнічної схильністю, а також аліментарних чинників. Зараз частота ВХВ зменшилася в обох країнах, в Чилі, наприклад, до 14%. Дана патологія є найбільш поширеною серед вагітних старших вікових груп, а також при багатоплідній вагітності, наявності в анамнезі холестазу, в результаті прийому оральних контрацептивів, а також в зимовий період року. Жителі скандинавських і балтійських країн також уражаються часто (1-2%). У Західній Європі та Північній Америці ВХВ спостерігається у 0,4-1% вагітних.

Застосування місцевих або системних лікарських засобів визначається етіологією, стадією процесу, а також станом шкіри. Через можливий вплив на плід лікування свербежу у вагітних вимагає зваженого підходу з урахуванням виправданості терапії по тяжкості основного захворювання, тому необхідно вибирати найбільш безпечний з доступних методів лікування. При важких і генералізованих формах ХЗ може виникнути необхідність в застосуванні системних засобів: системних глюкокортикостероїдів (ГКС), визначених антигістамінних препаратів (АГП), фототерапії (UVA).

Епідеміологічні дослідження по вивченню поширеності ХЗ у дітей не проводилися. Диференціальний діагноз ХЗ у дітей проводиться з рядом захворювань, переважно з АТ. Кумулятивна захворюваність АД в розвинених країнах коливається в межах 5-22%. В ході німецького інтервенційного дослідження по АТ (The German Atopic Dermatitis Intervention Study- GADIS) була продемонстрована істотна кореляція між інтенсивністю свербіння, вагою АТ і порушеннями сну. У норвезькому поперечному популяційному дослідженні по анкетування серед дорослих поширеність свербіння склала 8,8%. Сверблячка асоціювався з психічними розладами, підлогою, соціально-демографічними факторами, астмою, рінокон`юнктівітом і екземою. Легкий та помірний свербіж може супроводжувати акне.

Дослідження щодо системних причин ХЗ у дітей не проводилися. Припускають, що системними причинами ХЗ у дітей є переважно генетичні або системні захворювання, такі як атрезія або гіпоплазія жовчних проток, синдром сімейної гипербилирубинемии, полікістоз нирок. Медикаментозний свербіж без специфічних уражень шкіри у дітей спостерігається рідко. Лікарські препарати найчастіше асоціюються з ХЗ у дорослих, у дітей відіграють меншу роль, що обумовлено їх обмеженим застосуванням у дитячому віці.

Відносно лікування, необхідно пам`ятати, що кошти для місцевої терапії у дітей можуть викликати інтоксикацію в результаті особливого співвідношення між обсягом тіла і площею його поверхні. Крім того, потрібно враховувати вік дитини, з якого можна призначати відповідний препарат. ГКС слабкою (клас 1, 2) і середньої (клас 3) сили можуть призначатися пацієнтам дитячого віку. Топічні імуномодулятори застосовуються у дітей з АД і свербінням з 2-річного віку, проте в деяких європейських країнах застосування, наприклад, пимекролимуса дозволено дітям старше 3 міс. Капсаїцин для місцевого застосування не призначають дітям молодше 10 років. Системні препарати необхідно призначати в адаптованих для дітей дозах. Фототерапія призначається з обережністю, враховуючи можливе віддалене фотопораженіе шкіри.

Діагностика хронічного сверблячки: огляд методів

Збір анамнезу і ретельне обстеження пацієнта є принципово важливими під час першого його візиту, оскільки стають основою для оцінки інтенсивності свербежу, часу його появи, динаміки, характеру, локалізації, тригерних факторів, а також причин виникнення, на думку пацієнта. Особливу увагу необхідно приділяти обставинам, які передували свербіння або супроводжували його початок (наприклад, свербіж після прийому ванни). Також необхідно враховувати кошти, які полегшують свербіж, наприклад користування щіткою. Це полегшує інтерпретацію клінічних знахідок, таких як відсутність вторинних ушкоджень шкіри в середній частині спини (так званий «знак метелики») як результат того, що пацієнт не може отримати доступ до цієї ділянки руками і розчесати її. Важливим є встановлення захворювань, що існували до появи свербежу, а також алергічних реакцій, атопічного діатезу, вживання медикаментів. Багато корисної інформації можна отримати завдяки опросникам.

Відсутні специфічні клінічні ознаки захворювань, що супроводжуються сверблячкою, але настороженість щодо таких аспектів анамнезу і клінічних ознак може допомогти при встановленні причини сверблячки:

• при ураженні декількох членів сім`ї необхідно розглянути можливість корости або інших паразитарних захворювань;
• важливим є встановлення зв`язку між виникненням свербіння і певною діяльністю. Наприклад, свербіж, що виникає під час фізичного навантаження, може свідчити про холинергический його природі, це явище поширене у пацієнтів з АД і легкими формами холінергічної свербіння. Сверблячка, що виникає при охолодженні шкіри після прийому ванни, повинен наводити на думку про аквагенной його природу. Сверблячка може асоціюватися з цією полицитемией або мієлодиспластичним синдромом, тому періодично необхідно проводити скринінг на ці захворювання;
• генералізований свербіж в нічний час, що супроводжується ознобом, стомлюваністю, а також «В» -Симптоми (втрата маси тіла, лихоманка, пітливість в нічний час) підвищує ймовірність захворювання Ходжкіна;
• Соматоформна свербіж рідко призводить до порушень сну, тоді як більшість інших його форм викликають пробудження в нічний час;
• сезонний свербіж часто представлений у вигляді «зимового сверблячки», який також може бути проявом свербіння літніх людей внаслідок розвитку ксероза шкіри і астеатозной екземи.

При зборі анамнезу необхідно завжди з`ясовувати всі лікарські препарати, які приймає або приймав пацієнт, а також інфузії і переливання крові. Інтенсивний свербіж може призводити до виражених фізіологічних порушень. Цей факт не повинен бути недооцінений терапевтом, який зобов`язаний вжити всіх необхідних заходів. ХЗ може супроводжуватися розладами поведінки і порушенням соціальної і трудової діяльності. У таких випадках виникає потреба в психологічній консультації. ХЗ з екскоріаціями в деяких випадках прогресує і призводить до того, що пацієнт завдає пошкодження самому собі, що може бути обумовлено наявністю психічних захворювань, наприклад галлюцинаторного марення. Такі пацієнти повинні бути оглянуті психіатром і в разі необхідності отримувати відповідне лікування. Жодна психологічна причина свербіння не може встановлюватися без консультації психіатра.

Обстеження пацієнтів з сверблячкою має включати ретельний огляд всього шкірного покриву, в тому числі слизових оболонок, скальпа, волосся, нігтів, аногенітальний області. Локалізація первинних і вторинних уражень шкіри повинна враховуватися в комплексі з шкірними симптомами системних захворювань. Терапевтичний огляд повинен включати пальпацію печінки, нирок, селезінки і лімфатичних вузлів.

Не існує на сьогодні стандартизованого методу опису свербіння. Сверблячка в значній мірі залежить від зовнішніх і внутрішніх змін, які можуть бути обумовлені відчуттям втоми, занепокоєння, стресом. Опитувальники містять інформацію, яку надають самі пацієнти з різних аспектів ХЗ. На сьогоднішній день немає стандартизованих анкет, проте вони повинні надавати інформацію щодо прогнозу для пацієнта, лікувальної перспективи і потреби у визначенні різних показників клінічних досліджень. Було розроблено кілька опитувальників на різних мовах для різних захворювань, що супроводжуються сверблячкою, однак остаточний опитувальник ще не створений.

Необхідні додаткові методи для кращої оцінки різних параметрів ХЗ і оптимізації ведення хворих. З цією метою була створена спеціальна група, до якої увійшли члени IFSI, що повинна була визначити, які з психометричних параметрів ХЗ є найбільш доцільними для його оцінки.

Інтенсивність сверблячки зазвичай оцінюють за шкалами (візуальна аналогова шкала (ВАШ) або кількісна шкала оцінки). При застосуванні ВАШ використовується 10-бальна шкала, представлена у вигляді графіка. Однак ці методи часто не дають можливість враховувати частоту виникнення сверблячки протягом дня. Для пацієнтів з тяжким свербежем нез`ясованого генезу може бути корисним ведення щоденника з метою більш чіткого встановлення симптомів.