Поєднання ботулінотерапіі і апаратних методів в косметології

Раціональне поєднання ін`єкцій ботулотоксину і фізіотерапії дозволяє вирішувати цілий ряд актуальних для практикуючого лікаря проблем: посилювати і пролонгувати ефект БТА без збільшення дози, сприяти вирішенню небажаних явищ після процедури, послаблювати дію токсину в разі гіперкорекції і досягати високих лікувальних результатів.

Я.А. Юцковская, дерматовенеролог, косметолог, доктор медичних наук, професор,

Генеральний директор ТОВ "Професорська клініка Юцковская"

Великою популярністю в сучасній косметології користуються апаратні процедури в силу їх високої ефективності, неінвазивності і безпеки, а також малоінвазивні маніпуляції (ін`єкційні методи, хімічні пілінги), що дозволяють успішно і швидко коригувати інволюційні зміни шкіри. Безумовно, при складанні комплексних програм раціонально в якості першого етапу розглядати процедури із застосуванням апаратних методів з наступним проведенням корекції малоінвазивним шляхом. Однак пацієнти, в силу своєї високої соціальної затребуваності, часто ставлять перед нами певні часові рамки. Свої корективи вносять і сезонні обмеження на проведення певних процедур. Виникає необхідність зміни інтервалів між процедурами і їх стандартної послідовності. Наскільки це допустимо і виправдано?

Комбінована терапія. 

В рамках кожної окремо взятої медичної спеціальності розроблено досить багато практичних рекомендацій і алгоритмів, що стосуються ефективного і безпечного поєднання методик. У той же час на тлі появи великої кількості інноваційних засобів, пристроїв і технологій омолодження шкіри виникає дефіцит рекомендацій щодо взаємодії сучасних фізіотерапевтичних і ін`єкційних методів. У 2005-2008 рр. і в першій половині 2009 р було зареєстровано 96 нових технологій в області дерматовенерології і косметології, а в цілому - 18 682 виробів медичного призначення, серед них - понад 1100 нових приладів і апаратів, частина з яких призначена для використання в естетичній медицині.

Перші дані по систематизації методів апаратної косметології в залежності від використовуваних факторів фізичної природи і домінуючого лікувального ефекту були викладені в роботах Г.М. Пономаренко. Запропонований синдромно-патогенетичний принцип класифікації терапевтичних методів був підтриманий в роботах Е.А. Аравійської, і він ліг в основу концепції адаптивної інтегральної косметологічної корекції. Був оптимізований процес вибору методик, в тому числі і апаратних, що дозволяють ефективно вирішувати завдання лікування і профілактики старіння в залежності від комплексу вікових змін фенотипу конкретного пацієнта. Пізніше була розроблена концепція системної косметології (КСК), що передбачає алгоритмізацію основних етапів процесу діагностики та лікування з метою більш ефективного та системного використання можливостей сучасних косметологічних технологій.

У своїй практиці ми також використовуємо синдромно-патогенетичний принцип при розгляді алгоритмів поєднання процедур в інтегральних схемах лікування. При цьому вважаємо за необхідне враховувати кілька ключових моментів:
• механізми розвитку певних ефектів при використанні конкретних апаратних та ін`єкційних методів. Це необхідно для виявлення загальних точок прикладання і аналізу характеру чиниться впливу-
• рівень і характер прямих і опосередкованих лікувальних ефектів, потенційну можливість їх позитивного або негативного взаємодії при використанні комплексу методів.
Досить часто в клінічній картині різних типів старіння особи зустрічаються гіперфункціонального мімічні зморшки, для корекції яких широко використовуються ін`єкції препаратів ботулінічного токсину типу А (БТА).

Винятково важливою проблемою практичної ботулінотерапіі є розробка способів посилення і продовження ефекту ботулотоксину, оскільки часті повторні ін`єкції істотно здорожують вартість лікування, крім того, можуть призводити до утворення антитіл і, теоретично, до розвитку часткової або повної нечутливості до терапії.

Для косметолога цей факт не буде критичним, проте позбавить людину можливості скористатися в майбутньому одним з найефективніших методів терапії серйозних неврологічних захворювань.

Відео: Неинвазивная гіалуронопластика в поєднанні з RF лифтингом

Встановлено, що більш виражений і стійкий міорелаксуючий ефект від введення БТА розвивається при максимальному скороченні м`язів, при достатній внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію (і, можливо, калію), під дією низьких температур. Дефіцит кальцію в організмі виявляється за допомогою найпростішого неврологічного тесту (заснованого на симптом Хвостека). Однак деякі фахівці під час підготовки до ін`єкцій БТА рекомендують пацієнтові в профілактичних цілях прийом препаратів кальцію з вітаміном D (за 2 тижні до процедури).

Безпосередньо перед ін`єкцією і відразу після неї проводиться охолодження області ін`єкцій, а також інструктаж пацієнта щодо необхідності активно напружувати м`язи, в які був введений ботулінічний токсин, протягом 15-30 хвилин після процедури і далі протягом дня. Подібних ефектів можна досягти, використовуючи деякі фізіотерапевтичні методи.

На іншій чаші ваг знаходиться діаметрально протилежна проблема - пошук способів нейтралізації миорелаксирующего ефекту в разі надмірного розслаблення м`язи-мішені або дифузії токсину і розслаблення нецільових м`язів. Це досить складне завдання, оскільки процес пресинаптического розщеплення транспортних білків ботулотоксином має незворотний характер і займає в середньому 30-60 хвилин (дослідження in vitro). Відновлення синаптичноїпередачі відбувається за рахунок утворення колатеральних гілок аксона, і фізіотерапевтичні процедури в цьому процесі можуть зіграти важливу роль. Таким чином, поєднання фізіотерапевтичних процедур і ботулінотерапіі в інтегральних програмах лікування не є механічним підсумовуванням ефектів окремих впливів, а передбачає відносини синергізму або антагонізму. І той, і інший варіант взаємин може бути бажаним або небажаним в залежності від конкретної ситуації. Тому дане питання заслуговує детального розгляду та аналізу.

Механізм дії БТА

В основі дії БТА лежить принцип інгібування екзоцитозу ацетилхоліну в нервово-м`язовому синапсі і автономних холінергіческіх гангліях. Після зв`язування ботулотоксину з рецепторами на мембрані нервової терміналі відбувається ендоцитоз молекули токсину в цитозоль (процес інтерналізації). Уже в клітці токсин розпадається на важку і легку ланцюга. Легка ланцюг токсину є цинк-залежною протеазой, яка вибірково розщеплює транспортний білок SNAP-25, що призводить до блокади вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину і перериває нервово-м`язову взаємодія. Настає хемоденервація м`язи і, як наслідок, її стійка релаксація.

Незважаючи на те, що клітинні ефекти розвиваються дуже швидко і незворотно, клінічно міорелаксуючу дію препарату починає проявлятися через кілька днів після проведеної ін`єкції: в дрібних м`язах особи, гортані, кисті - через 2-7 днів, в великих м`язах шиї, кінцівок і тулуба - через 7-14 днів, в екзокринних залозах - через 1-5 днів. Є описи випадків як миттєвого настання ефекту, так і відстроченого на 3-4 тижні. БТА не впливає на анатомічну цілісність терміналі аксона рухового нерва, але його введення призводить до таких же змін, як і при перетині нерва: індуцірует- ся швидке зростання компенсаторних закінчень - термінальних розгалужень (процес спраутінга).

Приблизно через 12 тижнів транспорт ацетилхоліну через блокований терміналь відновлюється, при цьому терміналі компенсаторною іннервації поступово зникають. Завершується регенерація формуванням холинорецепторов на постсинаптичні мембрані і відновленням виділення і акцепціі ацетилхоліну. Після активації ацетилхолином холінергіческіх рецепторів на постсинаптичні мембрані м`язового волокна відкриваються білкові канали в мембрані, через які всередину м`язової клітини надходять іони Na +. Розвивається деполяризаціїмембрани м`язової клітини і генерація потенціалу дії м`язового волокна [7].

Модуляція миорелаксирующего ефекту БТА за допомогою фізіотерапії

Аналізуючи процес хімічної денервації м`язів, можна виділити кілька механізмів фізіотерапевтичного впливу, які дозволяють прискорити процеси спраутінга або, навпаки, посилити міорелаксуючу дію БТА. Формування цих діаметрально протилежних ефектів буде залежати від послідовності призначення процедур в курсі лікування і реалізується за рахунок наступних механізмів: полегшення синаптичної передачі імпульсу (нейроміостімуляція), прискорення регенерації нейрона і стимуляції метаболічних процесів на тлі розвитку і активізації капілярної мережі (регенеруючу, трофостімулірующее, вазоактивні дію ).

Найбільш часто використовувані в сучасній косметології апаратні методи в залежності від домінуючого механізму дії можна умовно розділити на кілька основних груп:

• нейроміостімулірующіе методи: низькочастотна магнітотерапія, мікрострумова терапія (МТТ), електроміостімуляція (ЕМС) - 
• репаративної-регенераторні методи: ультразвукова терапія (УЗТ), інфрачервона / червона лазеротерапія- 
• судинорозширювальні, трофостімулірующіе методи: космеханіка (механічна стимуляція тканин в поєднанні з циклічним вакуумним впливом), мікрострумова терапія, гальванізація і лікарський електрофорез з вазодилатуючими препаратами, інфрачервона / червона лазеротерапія, низькочастотна магнітотерапія.

Види фізіотерапії, що поєднуються з ін`єкціями БТА

Найбільш виражене і в той же час щадне нейростимулюючий вплив надає низкочастотное імпульсне магнітне поле (ІМП). На жаль, в косметології процедури з впливом ІМП не знайшли широкого застосування, однак вони використовуються в програмах відновлення після пластичних операцій. Під дією ІМП збільшується швидкість проведення імпульсів по неушкодженим нервових волокнах, підвищується їх збудливість і виникає ритмічне скорочення міофібрил скелетної мускулатури (магнітостімуляція), а також зменшується периневральний набряк, активізується локальний кровотік, стимулюється обмін речовин і регенерація.

процеси мієлінізації, підвищення провідності нервових стовбурів, нормалізація лімфо і кровообігу, аксонального транспорту і синаптичноїпередачі сприяють відновленню функції нервово м`язового апарату. Поряд з вираженим нейростимулюючий ефектом ІМП володіє також значущим протинабряковою і трофічних дією.

Важливою перевагою методу є необмежене поширення магнітного поля в просторі: в міру віддалення від джерела випромінювання поле значно слабшає, але кінцевих кордонів не має. Для клініциста це означає можливість впливу на глибокі м`язи, наприклад, очі, які беруть щие в розвитку таких серйозних ускладнень ботулінотерапіі, як диплопія, косоокість та ін.

Відео: Омолодження особи. косметологія

Проведення подібних процедур на обличчі теоретично може призвести до прискорення відновлення скорочувальної здатності м`язів, розслаблених після проведення ботулінотерапіі, однак ефект не буде істотним. Проведення процедур космеханіка і мануального лімфодренажу може сприяти більш швидкому вирішенню набряків після ботулінотерапіі в периорбитальной області.
Існує думка, що будь-який вплив, пов`язане з нагріванням тканин (радіочастотний ліфтинг, терапія широкосмуговим імпульсним світлом (IPL), неаблятівное лазерне вплив, в тому числі і у фракційному режимі) прискорюють відновлення синапсів, що призводить до зменшення тривалості ефекту ботулінотерапіі.

Досить складно віднести процедури фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу, фракційного фототермоліза до тієї чи іншої групи фізіотерапевтичних методів в зв`язку з превалюванням саме шкідливого чинника в механізмі їх дії. З огляду на термолабильность ботулінічного токсину і високу швидкість його зв`язування в тканинах, безпосереднє теплове вплив може викликати інактивацію БТА тільки за умови призначення процедури в зоні внутрішньошкірних і підшкірних ін`єкцій БТА в перші 30-60 хвилин. На практиці при проведенні фотоомолодження, радіочастотного ліфтингу ми отримуємо контрольований, обмежений по глибині і короткочасний тепловий ефект. Глибина проникнення високоінтенсивного світла при фотоомолоджування в більшості випадків обмежується рівнем дерми.

Поєднання частоти і сили струму в апаратах для радічастотного ліфтингу розраховані таким чином, щоб генерується парниковий ефект торкався дерму і гиподерму, викликаючи оборотну денатурацію і контракцію колагену, а потім і процеси неоколлагенеза. Відповідно, радіочастотне вплив, так само як і світлове, не проникає до рівня м`язових структур і не робить, таким чином, ні нейроміостімулірующее, ні тепловий вплив, інактивує введений в м`язи нейротоксин.

Деяке збільшення колатерального кровотоку в результаті проведених процедур може надавати трофостімулірующій ефект не тільки на рівні дерми і гіподерми, а й у сусідніх анатомічних структурах, опосередковано прискорюючи процеси спраутінга. Однак, з огляду на періодичність призначення процедур один раз в 10-14, а часом і в 21 день, і короткочасність гіперемії, можна припустити, що таке дія мінімальна і клінічно незначуще.

Розглядаючи теплові процедури в цілому, можна сказати, що їх "взаємодія" з ефектами ботулінічного токсину опосередковано виключно активацією мікроциркуляторного русла і трофічних процесів. Ці явища найбільш виражені при глибокому прогріванні тканин під час відвідування сауни, в тому числі інфрачервоної. Однак такі дії відбуваються не часто, а тому вираженого ослаблення ефекту ботулінотерапіі очікувати не доводиться.

Такі методи апаратної косметології, як оксімезотерапія, микродермабразия, газорідинний пілінг, що працюють переважно на рівні епідермісу, викликають досить слабкі опосередковані трофічні ефекти в поверхневої м`язово-апоневротіческой системі (SMAS). Різнорівневе вплив визначає відсутність антагоністичних впливів на міорелаксуючий ефект ботулінотерапіі. У схемі комплексних програм лікування ці методи, так само як і фотоомолодження, радіочастотний ліфтинг, можна рекомендувати для безпечного призначення в зоні хемоденерваціі м`язів.

висновки та рекомендації

Терапія інволюційних змін особи відноситься до ключових завдань косметології. З огляду на багатофакторність процесу старіння, залучення в нього різних анатомічних структур, найбільш ефективною виявляється комплексна терапія з використанням різних методик, як апаратних, так і ін`єкційних. Серед ін`єкційних методів особливе місце займає ботулінотерапія.

Раціональне поєднання ін`єкцій ботулінічного токсину і фізіотерапії дозволяє вирішувати цілий ряд актуальних для практикуючого лікаря проблем:
• потенціювати міорелаксуючий ефект БТА без збільшення дози за рахунок підсумовування лікувальних ефектів електрофорезу кальцію, проведеного до процедури, і електростимуляції, проведеної безпосередньо перед і / або в перші 20-30 хвилин після введення БТА-
• пролонгувати міорелаксуючий ефект БТА (до 6-8 місяців) за рахунок додаткового призначення процедур аквапораціі з використанням ботоміметіков. А також розширювати ареали терапевтичної миорелаксации на зони підвищеного ризику розвитку небажаних явищ при ботулінотерапіі-
• сприяти якнайшвидшому вирішенню можливих проходять небажаних явищ після ботулінотерапіі без зменшення її лікувальної дії (ендермологія, ручний масаж в лімфодренажної програмі при набряках після ін`єкцій БТА в периорбитальной області) -
• послаблювати міорелаксуючий ефект БТА за рахунок стимуляції процесів спраутінга в разі гіперкорекції або поширення дії токсину на нецільові м`язи (електроміостімуляція через 2 тижні після ін`єкцій, низькочастотне електромагнітне поле, мікрострумова терапія, електрофорез нейротропних препаратів, НИЛИ).

З огляду на механізми і етапи відновлення нервово-м`язової передачі, прямого і опосередкованого впливу фізіотерапевтичного методу, силу антагоністичного ефекту у нейроміостімулірующіх методів можна умовно оцінити як максимальну, у трофостімулірующіх - мінімальну, у репараторние-регенераторних - проміжну (таблиця).

Відповідно, при складанні комплексних схем лікування інволюційних змін шкіри поряд з ботулінотерапіей допустимо призначення ліфтингових методів (фотоомолоджування, радіочастотний ліфтинг), а також проведення оксімезотерапія, мікродермабразії, газорідинного пілінгу. При призначенні таких методів, як космеханіка, низкоинтенсивная лазеротерапія, пацієнт повинен бути поінформований про можливе незначне скорочення ефекту БТА. Мікрострумова терапію, ультразвукову терапію доцільно призначати виключно в сусідніх анатомічних зонах. А такі методи, як електроміостимуляція, магнітостімуляцію і гальванізацію - у випадках особливої доцільності або в інших топографічних зонах.

Розуміння механізмів дії застосовуваних методів, об`єктивна оцінка стану шкіри, її конституційних і вікових особливостей, розумна комбінація і чергування методик дозволяють отримувати високі лікувальні результати і не обманювати очікування пацієнта.
Стаття друкується в скороченні.

Список літератури знаходиться в редакції.