Про лікарське майстерність, про диспорт і про індивідуальний підхід

Що ми знаємо про ботулотоксину? Ця "загадкова молекула століття" давно перестала лякати людей своєю високою токсичністю і тепер викликає підвищений інтерес широкими можливостями використання в медичній практиці. Різноманітність цих можливостей забезпечується не тільки тим, що сьогодні розроблено чимало препаратів ботулотоксину зі своїми особливостями застосування, але і майстерністю лікарів, що пропонують все нові підходи і методики роботи з такими препаратами.

На питання Estet-portal.com про деякі особливості роботи з препаратами ботулотоксину відповіла Інна Володимирівна Літус, лікар вищої категорії, дерматолог, косметолог клініки "Літус".

Інна Володимирівна Літус,

Лікар вищої категорії, дерматолог, косметолог клініки "Літус"

Відео: Lege Artis - Ботокс

 На базі Вашої клініки 15 років тому проводився перший в Україні офіційний навчальний курс по застосуванню препарату ботулінічного токсину "Диспорт". Які були Ваші враження від знайомства з препаратом? Чи змінилося ставлення до нього за минулий час?

- Це були скоріше не враження, а звичайний робочий момент - впровадження нового засобу, про який лікарі давно знали - як воно працює, якими особливостями володіє, але до офіційної реєстрації в Україні не мали можливості використовувати його в своїй практиці. Знань про Диспорт було досить, а от досвіду на той час не було, оскільки я, наприклад, з незареєстрованими препаратами не працюю, як і більшість лікарів косметологів.

За той час, який препарат присутній на українському ринку і використовується в практиці лікарів, безумовно, відбулося багато змін - змінюються і розширюються методики його застосування, відкриваються все нові і нові можливості, які можна реалізувати за допомогою Диспорта.

Але я консерватор, і до цього препарату ставлюся дуже обережно. Всі лікарі знають, що Диспорт в своєму застосуванні, як і будь-який інший препарат ботулотоксину, вимагає дуже точного дотримання протоколу проведення процедури, спостереження і контролю пацієнта. І якщо необхідна, скажімо, друга ін`єкція, потрібно вдаватися до неї вчасно, не раніше терміну. Тобто наше завдання - просто вчасно, правильно все робити. І фактично серйозних ускладнень при роботі з цим препаратом у нас за ці 15 років не було.

Чи можливі ускладнення при роботі з препаратами ботулотоксину і як їх уникнути?

Лікарі знають, що при роботі з препаратами ботулотоксину ускладнення трапляються - і локальні, і загальні. І це відомий факт. Але запобігти їх розвиток цілком можливо. Для цього слід точно витримувати протокол проведення процедури і дотримуватися кількох нескладних правил роботи з такими препаратами.

По-перше, препарат повинен бути сертифікований. На жаль, трапляється, що в продаж надходять кошти з вилучених партій або зберігалися неналежним чином. Одне з найпростіших ускладнень при роботі з ботулотоксину - це коли препарат не працює. Тобто ти колеш - а він не виробляє того ефекту, який від нього очікується. Таке цілком може статися, якщо препарат виявився ослабленим через неправильне зберігання або недотримання якихось технологій виготовлення, в зв`язку з чим він і підлягав вибракування, але потім якось все ж потрапив в продаж.
Якщо Ви офіційно купуєте препарат, забезпечений належними сертифікатами, значить за його якість відповідає фірма. Тобто вже на цьому етапі я відсікаю ускладнення.

Наступний важливий момент, що допомагає уникнути ускладнень, - це протокол доставки. Тобто - препарат повинен потрапити до Вас з рук в руки, від представника фірми.

Далі вже настає наша відповідальність: як ми розвели препарат, як ми його бережемо, як ми його колемо, є свідчення вколоти чи ні. Ось тут є дуже важливий момент в оцінці ймовірності ускладнень: навіть коли пацієнт бажає отримати ін`єкції ботулотоксину - зуміти йому відмовити, якщо ця процедура, з точки зору лікаря, не дасть позитивного результату.

Так, трапляється, що людина прийшла, записався на прийом і заявляє - я хочу отримати ін`єкцію Диспорта. Але ти лікар, ти оцінюєш його свідчення і вирішуєш, треба вколоти тут чи ні, і якщо немає - потрібно мати в собі сили відмовити. Припустимо, пацієнтка бажає прибрати "гусячі лапки", але я бачу, що в цьому випадку ін`єкції ботулотоксину можуть спровокувати набряклість нижньої повіки, викликати появу ще більшої кількості зморшок в іншому місці, тому що при розслабленні однієї м`язи якась інша починає працювати сильніше - наприклад, спинки носа. В результаті змінюється архітектура особи, і про це потрібно довести до відома пацієнтку. М`яз, що формує вилицю, розслабиться, і через це трохи "попливе" щока, а значить - більш активно проявиться носогубних складка ... Це все - теж ускладнення, адже пацієнт навряд чи зрадіє подібних наслідків ін`єкції. Тому навіть на етапі, коли і препарат розлучений правильно, і пацієнт готовий до процедури - потрібно вміти знайти в собі сили і вчасно відмовити.

Ще один важливий етап, на якому можуть виникнути ускладнення - це період після проведеної процедури, коли пацієнту потрібно дотримуватися рекомендацій лікаря щодо запобігання небажаних наслідків.

Навіть якщо ми уважно поставилися до вибору виробника Диспорта і купили препарат безпосередньо у представника компанії, навіть якщо правильно оцінили свідчення, грамотно розвели препарат, визначили дозу, вибрали локально правильні точки для ін`єкцій - але пацієнт при цьому не витримує, не дотримується дані йому рекомендації, можуть виникнути ускладнення. Рекомендації пацієнту стосуються прийому антибіотиків, положення тіла після ін`єкцій, вживання алкоголю, дотримання температурного режиму шкіри, допустимих і небажаних косметичних процедур.

Пацієнт підписує з Вами угоду про те, що він обізнаний про необхідність дотримуватися рекомендацій, і Ви його відпускаєте. Через деякий час він повинен прийти на контрольний огляд. Як правило, повертаються для огляду ті, кому щось не дуже подобається, і хотілося б підкоригувати результат. Протоколом дозволяється протягом двох тижнів після ін`єкції ботулотоксину ввести додатково невелика кількість препарату. Тому завжди краще трошки не доробити, щоб можна було без побоювань зробити коригувальні процедури.

Що може вплинути на тривалість дії ін`єкцій ботулотоксину? За яких умов результат процедури зберігається довше або, навпаки, зникає раніше, ніж хотілося б пацієнтові?

Подовжують дію насправді дотриманням умов реабілітаційного періоду, але є індивідуальні особливості кожного організму. Адже при введенні ботулотоксину ми вимикаємо синапси, і потім, через певний час вони починають з`являтися знову. Ще на етапі до проведення ін`єкцій є така тонкість: якщо людині не вистачає кальцію в організмі, то Диспорт може слабо подіяти. Це пояснюється активною участю кальцію в біохімічних процесах, пов`язаних з передачею нервових імпульсів. Але вкрай рідко трапляється, що пацієнт прийшов на консультацію, Ви йому рекомендуєте приймати кальцій два тижні і потім прийти на ін`єкції, і він на це погоджується - хіба що постійні пацієнти готові ці умови дотримуватися.
Впливає на дію ботулотоксину і прийом антибіотиків, але тут потрібно бути дуже уважними - дія препарату може посилитися так, що з`явиться птоз.

Трапляється і так, що вже після процедури, як би пацієнт не витримував свій режим, відбувається дуже швидке відновлення рухової активності м`язів, швидко проростають нові синапси.
А ще у людини можуть бути в організмі антитіла до ботулотоксину. Це явище зазвичай зустрічається у чоловіків, тому що вони частіше стикаються з якимись гострими отруєннями, де причиною могла бути маленька доза ботулотоксину, особливо якщо це отруєння пройшло на тлі прийому великих доз алкоголю, що знижує, як відомо, силу дії ботулотоксину. Іноді причиною вироблення антитіл могли стати якісь щеплення, які отримують військовослужбовці.

І знову ж таки, антитіла напрацьовуються, якщо нераціонально використовується препарат. Ось чому потрібно витримувати певні протоколом терміни ін`єкцій, а не проводити процедури, коли заманулося пацієнтові - сьогодні ін`єкції в чоло, а через місяць в пахви. Ні, після першої ін`єкції повинно пройти не менше 4 місяців (раніше рекомендувалося не менше півроку), перш ніж можна буде зробити наступну ін`єкцію - глобальну, велику, cо значними дозами. Доки майже не вважаються додатковими введеннями препарату, але вони теж можуть дражнити імунітет, а тому небажані. Завжди треба вводити коректну дозу. Тобто найголовніше - не роздратувати імунітет, щоб він спав і не виробляв антитіла проти ботулотоксину.

Стандарти введення ботулотоксіносодержащіх препаратів.

Чи застосовується Диспорт по строго встановленими схемами і показаннями або лікар має право застосувати власну методику в рамках протоколу проведення процедури? У яких випадках Ви вважаєте виправданим відступ від встановлених схем?

Справа в тому що це все дуже індивідуально. Звичайно, є правила, стандарти: наприклад, якщо місце ін`єкції - внутрішньом`язово, радіус дії препарату один, якщо ін`єкція - внутрішньошкірна, радіус дії іншої, потрібно враховувати це. Є певні зони, де дійсно небажані ін`єкції, тому що може статися птоз. Але всередині цієї схеми ти повинен укластися, застосовуючи свою якусь методику. І така методика обгрунтована, оскільки є індивідуальні особливості організму. Адже всім відомо, як оманливий шлях - лікувати хворобу, а не людини. Так і тут. Адже ми людини оцінюємо, причому з естетичної точки зору. І якщо в перший раз людина приходить на консультацію, і Ви розумієте, що для нього краще не вколоти, ніж погодитися з його побажаннями, або провести процедуру якось по-іншому, ніж вимагає загальноприйнята схема, потрібно задати йому питання - наскільки і що його турбує. І з потреб визначати методику.

Важливі ще й деякі етичні питання. Наприклад, так, є у пацієнта проблеми, і їх потрібно вирішувати. Але Ви розумієте, що якщо людина буде весь час до Вас приходити і отримувати ін`єкції ботулотоксину, то незабаром він піде до пластичного хірурга. Ну буває таке - якщо, скажімо, тонічності шкіра або слабенький м`язовий каркас. В цьому випадку я розповідаю пацієнтові, що зробити цю ін`єкцію треба, може бути, в перший і в останній раз, що треба цієї ін`єкцією скористатися, щоб зупинити міміку, за цей час полікувати зморшки - максимально їх прибрати, десь щось наповнити , і скористатися станом нерухомості чола - запам`ятати його, зафіксувати. Я рекомендую пацієнтові не думати про те, що через півроку він знову прийде і буде колоти, і показую, що ось є, скажімо, така складність - якщо непомітно-непомітно лоб після таких ін`єкцій буде розслаблятися, а брови при цьому - опускатися, то незабаром пацієнт піде вже на блефаропластику. Чи потрібно йому це?

Відео: Lege Artis - Плазмоліфтінг

Можна все що завгодно робити з його чолом, але головне - людину вивести зі стану, коли він звик його морщити. Часом людина настільки сильно морщиться, що ти робиш йому ін`єкцію, а він зрушує мімікою препарат. Тому треба зафіксувати це розслаблений стан чола, пролікувати зморшки і потім вже підтримувати шкіру в цьому стані, застосовуючи інші методи. Наприклад, щоб прибрати зморшки, дуже добре після ін`єкції ботулотоксину провести шліфування - вона якраз дозволена. Але повторюся - це все розраховується для кожної конкретної людини.

Абсолютно вірно. Ін`єкції ботулотоксину йдуть як частина загального комплексу по поліпшенню зовнішності пацієнта. Вони можуть поєднуватися практично з усіма процедурами, крім поліпшують кровообіг.

Ботулотоксини не застосовуються одночасно з масажем, з глибокими прогріваннями, що не поєднуються з глибоким ультразвуком, з мікрострумами, що не поєднуються з озонотерапією. Будь-яка процедура, яка покращує кровообіг, буде скорочувати час дії ботулотоксину. А це небажано. Тому якщо людина хоче пройти ще якісь процедури, він спочатку їх робить, а потім завершує програму догляду, наприклад, ін`єкціями ботулотоксину.

Які, на Ваш погляд, перспективи у препаратів ботулотоксину в практиці лікаря косметолога? Чи не поступаються вони більш нових технологій і препаратів?

Використання ботулотоксину дуже індивідуально - це перше. І індивідуальність його застосування, поєднуючись з майстерністю лікаря у визначенні показань, підборі методики, умінні пояснити пацієнтові важливість дотримання рекомендацій, дає прекрасні результати.
Якщо раніше той же Диспорт був як панацея, що дозволяє надати особі гладкість, то зараз за допомогою декількох ін`єкцій можна просто скорегувати міміку, зробити обличчя більш природним.

Сьогодні Диспорт потрібен в дуже багатьох сферах. Він потрібен в неврології в першу чергу, в офтальмології, він потрібен діткам з ДЦП, використовується при вагінізмі, при тріщинах заднього проходу, при пітливості - він дуже хороший препарат, і я вважаю, що це велика знахідка для лікарів, і це дуже здорово.