Ліпофілінг: яких знань про цю процедуру нам не вистачає?

Операції, що включають маніпуляції з власної жирової тканиною організму, сьогодні стають найбільш поширеними в пластичної реконструктивної та естетичної хірургії. На тлі того, що липофилинг є мультисесійного процедурою, статистика підтверджує його значну популярність і високий рівень задоволеності їм пацієнтів.

Спектр технологій липомоделирование стає все ширше на тлі науково-технічного прогресу. Так, сьогодні вони включають ліпосакцію, липофилинг, різні види ліполізу, використання мультіпотентних стромальних клітин жирової тканини, препаратів факторів росту, а також ультразвукові методики і комбінації технологій.

Ще з другої половини 19-го століття аутоліпотрансплантація використовувалася відомими європейськими хірургами, такими як Gustav Neuber, Victor Cherny, Erich Lexer, для усунення дефектів тканин, компенсації асиметрії окремих частин голови та тіла різного генезу, лікування рубцевих контрактур, в тому числі ладонного фіброматозу. У сучасному вигляді технології ліпотрансплантаціі знову стали популярними в 80-90-х роках минулого століття - після розробок шприцевий ліпосакції, стандартизації методики обробки і введення жирової тканини Pierre Fournier, Yves-Gerard Illouz, Abel Chajchir, Sydney Coleman. Останні удосконалення технології стосувалися мінімізації травмування жирової тканини при аспірації, збереження її життєздатності при обробці, поліпшення умов виживання введеного об`єму тканини.

Петах Андрій Васильович
к.м.н., пластичний хірург
клініка пластичної хірургії "Перлина", м. Київ

Гришай Сергій Євгенович

пластичний хірург
клініка пластичної хірургії "Перлина", м. Київ

Чому необхідна стандартизація методик липофилинга?

Загальноприйняті стандарти липофилинга як технології були встановлені в 80-х роках минулого століття роботами Sydney Coleman. Дослідники довели, що щадить аспірація повинна виконуватися за допомогою шприца. Обробка клітин при відмиванні повинна бути максимально малотравматичної, а введення жирової тканини слід проводити тунельним методом, без формування порожнин. Використання збагаченої тромбоцитами плазми покращує приживлення жирових аутотрансплантатов. На рубежі 20-го століття в ряді спостережень було зафіксовано поліпшення якості покривних дистрофічних післяопікових змін в тканинах як наслідок лікувального прояви липофилинга.

Однак всі ці тези сьогодні піддаються перевірці, потребують сучасного наукового обґрунтування, потребують оптимізації та вдосконалення. В даний час трансплантація жирової тканини все частіше виступає природною альтернативою комерційним філерам при компенсації дефіциту м`яких тканин або необхідному збільшенні обсягів. На підтвердження популярності липомоделирование говорить статистика: за даними ISAPS в 2009 році липофилинг використовувався в 5,9% випадків проводяться естетичних процедур.

З банальної пластичної операції використання власної жирової тканини перетворилося на повноцінну технологію трансплантації, де вивчають реціпіентние умови для тканин, техніку "забору" і "приготування" трансплантата, можливості зберігання і оптимізації трансплантатів, післяопераційний догляд і ін. Актуальним стає вивчення нових можливостей ліпотрансплантаціі, коли переваги липофилинга посилюються дією стовбурових клітин жирової тканини, коли стає можливим використання факторів росту організму. Особливого значення набувають методики захисту трансплантатів. Вивчається вплив окремих місцевих анестетиків на виживаність клітин жирової тканини.

Опубліковані сьогодні дані про приживлення жирових трансплантатів - від 40% до 80% пересадженого обсягу - свідчать про відсутність стандартизації технології аутоліпотрансплантаціі. У той же час альтернативні результати операцій липофилинга, в 70-90% виживання пересадки тканини, не дозволяють віддати перевагу тій чи іншій техніці забору жирової тканини, її підготовки до пересадки, іншим супроводжуючим приживлення факторам. Техніка введення жирової тканини і догляду за реципієнтную зонами, оптимізація донорських ділянок також відрізняються в різних повідомленнях. Проте, не дивлячись на можливі проблеми з приживлення жирових трансплантатів і на необхідність повторних процедур липофилинга для досягнення бажаного результату компенсації дефіциту м`яких тканин ряд авторів відзначають високий відсоток задоволеності пацієнтів після липомоделирование.

Аналіз літературних повідомлень, статей, презентацій говорить про відсутність стандартів аутоліпотрансплантаціі, які могли б об`єднати хірургів або клініки в групи за схожими варіантами технології. Стратегічні відмінності в параметрах операцій говорять про актуальність досліджень, спрямованих на розробку стандартів.

У своєму комюніке американське об`єднання пластичних хірургів, американське об`єднання естетичної пластичної хірургії відзначили: стовбурові клітини мають здатність виділяти фактори росту, які сприяють процесам загоєння і регенерації тканин. Стовбурові клітини можуть диференціюватися при введенні в клітини пошкодженої тканини.

Роботами Bill Futrell, Gino Rigotti, Ricardo Mazzola була доведена ефективність регенеративних потенційних можливостей аутоліпотрансплантатов. Це обумовлено виявленням в їх складі мультіпотентних стромальних клітин жирової тканини, так званих стовбурових клітин. Причому виявлена і доведена здатність міграції цих клітин в осередки пошкодження тканин організму, здатність їх диференціювання в різні види тканин. Це відкрило нові можливості компенсації дефіциту не тільки м`яких тканин, але і опорних структур. Саме тому перелік нозологій, які включені сьогодні в дослідження про перспективність застосування аутоліпофілінга, поповнено не тільки дефектами м`яких тканин, але і рубцевими трансформаціями і контрактурами, технологіями префабрікаціі клаптів. У лікуванні хронічних трофічних виразок, лімфатичної та ішемічної недостатності тканин все частіше застосовується введення власної жирової тканини в поєднанні з аутоплазмой, багатою тромбоцитами.

Увага деяких дослідників направлено на виживання ліпотрансплантатов при використанні місцевої анестезії з розчином симпатоміметика. Ряд авторів стверджують, що зміст лідокаїну і адреналіну в ліпотрансплантатах не впливає на морфологію клітин, таксис, проліферацію, метаболічну активність. Експериментально встановлено, що приживлення аутоліпотрансплантатов при використанні лідокаїну з адреналіном або нормального фізіологічного розчину однакова. Причому концентрація препаратів також не впливає на приживлення жирової тканини (при експериментах у тварин).

Однак деякі дослідники виявили, що виживаність преадіпоціти з ліпоаспірата знижена при контакті з лідокаїном, ропівакаіна, прилокаїн. Пізніше було встановлено, що місцеві анестетики значно знижують життєздатність преадіпоціти, крім бупивакаина. Крім того, гальмується диференціація преадіпоціти в зрілі адипоцити за таких умов. Розрізненість методів знеболення при операціях аутоліпотрансплантаціі, застосування різних методик приготування жирового трансплантата, відсутність єдиного клінічного аналізу при стандартизованому підході ще раз підтверджує необхідність вироблення і обгрунтування алгоритму аутоліпотрансплантаціі на всіх її етапах.

Вивчення пересаджених клітин

За даними японських дослідників серед безлічі клітин жирової тканини виявляється не більше 20% власне адипоцитів. Весь широкий спектр клітин - сполучної тканини, лейкоцитів, прогеніторних клітин, мультіпотентних стромальних клітин і безлічі біологічно активних речовин - вступають у взаємодію з реципієнтную тканинами, піддаються механічній травмі, ішемії, дії факторів росту, реперфузійного реакцій і ін. Серед всіх клітин жирового аспірату найбільш тривало виживають в умовах ішемії, аноксии мультипотентні клітини жирової тканини, поряд із загибеллю зрілих адипоцитів, порушеною орієнтацією до диференціації ендотеліальних, гемопоетичних клітин. Вивчення пересаджених клітин виявило загибель до 60% адипоцитів трансплантата. При цьому периферична частина переміщеного фрагмента жирової тканини містить життєздатні клітини, в проміжній зоні виявлені ознаки запалення і набряку, так звана зона регенерації представлена загиблими адипоцитами і вижили стромальних клітинами жирової тканини. Центральна зона представлена некрозом жирової тканини і загиблими клітинами-попередниками, тобто кількість тих, що вижили після пересадки клітин обернено пропорційно залежить від розмірів трансплантата. В експериментальних роботах встановлено, що оптимальний обсяг ліпотрансплантата - 1,5-2 мм в діаметрі пересадці клітини.

Вибір донорської зони

Важливим питанням в липофилинг стає вибір донорської зони. Багато хірурги використовують різні області людського тіла для забору і отримання жирової тканини для трансплантації. Однак дослідження різних донорських зон в аспекті оцінки якості жирового аспірату показали, що жирова тканина гипогастрии містить максимальну концентрацію мультіпотентних стромальних клітин, тобто жирових стовбурових клітин, в порівнянні з іншими частинами тіла.

техніка аспірації

У методиці аспірації жирової тканини для подальшого використання важлива техніка аспірації. Встановлено, що шприцева аспірація, використання низького негативного тиску (менше 700 мм Hg) веде до зменшення травматизації жирової тканини, підвищенню здатності виживати аспірованих адипоцитів. Ряд дослідників звертають увагу на мінімальну травматичність аспірації для жирової тканини при використанні канюль діаметром більше 3 мм.

Підготовка аспирата до трансплантації

Після отримання аспірату важливим моментом є його приготування до трансплантації. Варіанти обробки на першому етапі полягають у відмиванні аспирата в розчині, його седиментації, центрифугировании. Суть маніпуляції - у виділенні з аспирата необхідного виду тканини для отримання ліпотрансплантата. Опубліковані наукові праці про важливість цього етапу. Однак немає єдиної думки про шкоду тривалого екстракорпорального часу контактааспірата з повітрям. Слід зазначити, що, відмиваючи жирову тканину, отримуючи її в чистому вигляді, ми, в тому числі, видаляємо і біологічно активні речовини, які можуть сприяти приживлення клітин. Інформація від різних клінік також різниться і з цього питання. З деяких даних ясно, що приготування ліпотрансплантата шляхом седиментації дозволяє зберегти більшу концентрацію непошкоджених адипоцитів і клітин з ядрами. У більшості досліджень показано, що центрифугування з частотою більше 3000 оборотів в хвилину руйнує клітини жирової тканини.

З іншого боку, опубліковані роботи по простій пересадці аваскулярних жирових комплексів тканин і їх адекватного приживлення. У цих роботах автори не надавали значення відмиванню тканини, контакту з повітрям і лікарськими засобами, але тканина трансплантата була інтактною, крім периферичної частини, де вона травмувалася інструментами і контактувала з оточуючими умовами.

Відсутність стандартів у цій частині технології підтверджує актуальність досліджень, спрямованих на оптимізацію умов отримання аутоліпотрансплантатаіз аспирата жирової тканини. При вивченні умов перебування жирового аспірату екстракорпоральне в роботах Matsumoto et al. вказувалося, що при його зберіганні протягом 4 хвилин при кімнатній температурі було виявлено значне пошкодження адипоцитів, при незначному пошкодженні стовбурових клітин жирової тканини.

З іншого боку, при вивченні розчинів для відмивання жирової тканини ніякої різниці не виявлено з точки зору згубного впливу на клітинний склад. Необхідно пам`ятати про втрату біологічно активних речовин при відмиванні жирової тканини. За наданими в роботах Pulsfort et al. відомостями, швидкість обертання барабана центрифуги не впливає на виживаність окремих адипоцитів, але чим вище частота обертання, тим більше аспірат очищається від рідин, неклітинних елементів. Можливо, різні параметри центрифугування за рахунок різниці молекулярних мас поділяють складу аспірату, виключивши фактори, що сприяють приживлення тканини. Враховувати тільки механічний відбір при приготуванні трансплантата, мабуть, не можна вважати адекватним рішенням.

Техніка введення ліпотрансплантата

Техніка введення ліпотрансплантата залежить від використовуваних канюль, тут необхідно звернути увагу на їх діаметр. Існують опубліковані дані про поліпшення стану адипоцитів після введення їх за допомогою канюлі діаметром понад 2,5 мм. Однак в публікаціях Erdim et al. затверджується, що немає різниці в клітинної виживаності, яка б залежала від діаметра канюлі при введенні жирової тканини. Слід також зазначити, що введення ліпотрансплантата в зоні особи канюлями великого діаметру може привести до похибки в створенні рівномірності контурів. Це, в свою чергу, не може оцінюватися як прийнятний результат при липофилинг.

З іншого боку, цілий ряд хірургів відзначають, що введення ліпотрансплантата не повинно призводити до утворення так званих озер з жирової тканини. У центрі цих утворень знаходили більший відсоток пересаджених клітин, які не прижилися. Окремі повідомлення про пересадку жирових трансплантатів, як єдиного фрагмента жирової тканини, і про їх приживлення суперечать вищевказаним публікацій. Необхідно розвивати дослідження, спрямовані на диверсифікацію приживлення тканин, їх гістологічний контроль. Цілі і завдання таких різноспрямованих хірургічних методик також різні по суті, що може нівелювати протиріччя у визначенні отриманого результату.

Техніка введення аутоліпотрансплантатов теж стандартизована. Однак чітко встановлено, що формування лакун, об`ємних утворень веде до загибелі центральній частині пересадженого фрагмента, лизису, фіброзу. Очевидно, їх трофіка, концентрація біологічно активних речовин важлива для приживлення. З практичної точки зору, хірургам важливо встановити оптимальний розмір трансплантатів, діаметр канюлі для введення жирової тканини.

З одного боку, збільшення обсягу пересадженого жирового фрагмента ефективніше в плані компенсації дефіциту тканин, з іншого боку - необхідна мінімізація цього обсягу для поліпшення його трофіки. При великих обсягах пересадженого аутоліпотрансплантата грає, мабуть, роль наявність також фібробластів, сполучної тканини, кровоносних судин, що проявляється в суспензії жирових клітин, приготованих для трансплантації. Є роботи, що показують ідеальний розмір пересадженого фрагмента жирової тканини - діаметром від 0,5 до 2 мм - з точки зору гарної здатності трофіки шляхом дифузії.

Сучасні теорії виживання аутоліпотрансплантата побудовані на двох принципах. З одного боку, пересаджені жирові клітини можуть виживати як зрілі адипоцити. У такому випадку для них необхідна оптимальна трофіка, ангіогенез, адекватні умови реципієнтних тканин. З іншого боку, ліпотрансплантат виживає за рахунок диференціації стовбурових клітин жирової тканини в адипоцити. При цьому умови оксигенації, ангіогенезу в реципієнтних тканинах можуть бути спровокованими.

У доступній літературі по темі відсутні дані про клінічному аналізі різних методик забору жирової тканини, верифікації приживлення аутоліпотрансплантатов. Інформація про обсяги приживлення ліпотрансплантатов сильно різниться в даних ряду клінік. Одні дослідники діляться досвідом про більш ніж 90% приживлення 20-50 мл ліпотрансплантата, але інші повідомляють про приживлення 100 мл і більше жирової тканини. Однак все вчені єдині в одному: краще приживаються ліпотрансплантати, введені дифузно в тканині, введені інфільтраційної, з формуванням міні-каналів діаметром близько 1 мм. У пересаджених великих обсягах жиру, сформованих "озерах"тканини частіше виявляли ділянки лізису, некрозу, подальшого фіброзу ліпотрансплантата. Тобто виживання пересадженої тканини залежить від широкого контакту з оточуючими тканинами, трофіки перифокально.

Відео: Таємниці управління людством. Частина 1 - Петров К.П

Особливості липофилинга молочних залоз

У липофилинг підйому молочної залози від техніки введення жирової тканини залежить максимальний обсяг збільшення. Згідно вищевикладеним принципам кількість ліпотрансплантата залежить від обсягу реципієнтних тканин. Крім того, слід згадати про безпеку технології. Так, більшість хірургів вводять жирову тканину тільки підшкірно, над залізистої тканиною. Деякі дослідники для збільшення обсягу молочної залози при її реконструкції реципієнтную ложем вважають і тканини грудних м`язів.

Введення великих обсягів жирової тканини для наповнення тканин сідниць і особливо підйому молочної залози було критично зустрінута більшістю дослідників. Протягом більш ніж двадцяти років липофилинг тканин підйому молочної залози вважався сумнівно ефективним і небезпечним заходом. Спостереження за наслідками аутоліпотрансплантаціі жіночих грудей показали, що та частина жирової тканини, яка не прижилася, може перетворитися в сполучну тканину. В окремих випадках на рентгенологічному обстеженні тканин молочної залози візуалізація таких вогнищ подібна до вогнищами фіброзу, склерозу, кальцификатов. Такі знахідки в м`яких тканинах грудної стінки повинні бути досліджені з онкологічною точки зору. Останні можливості комп`ютерної томографії, мамографії, магнітно-резонансної томографії дозволяють фахівцям чітко визначити вищезгадану картину і виключити передракові зміни тканин.

Список літератури

1. Allen, Robert J. Jr.- Canizares, Orlando Jr.- Scharf, Carrie- Nguyen, Phuong D.- Thanik, Vishal- Saadeh, Pierre B.- Coleman, Sydney R.- Hazen, Alexes Grading Lipoaspirate: Is There an Optimal Density for Fat Grafting? Plastic & Reconstructive Surgery. 131 (1): 38-45, January 2013.

2. Allen, Robert J. Jr.- Canizares, Orlando- Nguyen, Phuong D.- Thanik, Vishal D.- Warren, Stephen M.- Saadeh, Pierre B.- Coleman, Sidney R.- Hazen, Alexes The Effects of Graded Densities of Lipoaspirate on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 126 (): 106, October 2010.

3. Billings, Edmund Jr.- May, James W. Jr. Historical Review and Present Status of Free Fat Graft Autotransplantation in Plastic and Reconstructive Surgery Plastic & Reconstructive Surgery. 83 (2): 368-381, February 1989.

4. Canizares, Orlando Jr- Allen, Robert J. Jr- Scharf, Carrie L.- Davidson, Edward H.- Nguyen, Phuong D.- Tutela, John P.- Levine, Jamie P.- Warren, Stephen M.- Saadeh, Pierre B.- Hazen, Alexes Shaken Not Stirred? The Effect of Processing Techniques on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 124 (4S): 36, October 2009.

Відео: Імміграція в Канаду 2017. До чого готуватися? запис вебінару

5. Valerio Cervelli, Ludovico Palla, Michele Pascali, Barbara De Angelis, Beniamino C. Curcio, Pietro Gentile, Autologous Platelet-Rich Plasma Mixed with Purified Fat Graft in Aesthetic Plastic Surgery, Aesth Plast Surg (2009) 33: 716-721

6. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg. 1995-19: 421-425.

7. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlleddemonstrations. Aesthetic Plast Surg. 1995-19: 421-425.

8. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. ClinPlast Surg. 1997-24: 347-367.

9. Daniel Del Vecchio, M.D., M.B.A. Rod J. Rohrich, M.D., A Classification of Clinical Fat Grafting: Different Problems, Different Solutions, Plastic and Reconstructive Surgery • September 2012 Volume 130, Number 3 • Classification of Clinical Fat Grafting. 511-522

10. Ferraro GA, De Francesco F, Tirino V, et al. Effects of a newcentrifugation method on adipose cell viability for autologous fat grafting. Aesthetic Plast Surg. 2011-35: 341-348.

Відео: Цар Слов`ян: Глава 1 (Нова Хронологія)

11. Gir, Phanette- Brown, Spencer A.- Oni, Georgette- Kashefi, Nathalie- Mojallal, Ali- Rohrich, Rod J. Fat Grafting: Evidence-Based Review on Autologous Fat Harvesting, Processing, Reinjection, and Storage Plastic & Reconstructive Surgery. 130 (1): 249-258, July 2012.

12. Hitomi Eto, M.D. Harunosuke Kato, M.D. Hirotaka Suga, M.D. Noriyuki Aoi, M.D. Kentaro Doi, M.D. Shinichiro Kuno, M.D. Kotaro Yoshimura, M.D., The Fate of Adipocytes after Nonvascularized Fat Grafting: Evidence of Early Death and Replacement of Adipocytes, Plastic and Reconstructive Surgery • May 2012 Volume 129, Number 5 • Fate of Adipocytes after Fat Grafting, 1081-1092

13. Kurita M, Matsumoto D, Shigeura T, et al. Influences ofcentrifugation on cells and tissues in liposuction aspirates: Optimized centrifugation for lipotransfer and cell isolation. Plast Reconstr Surg. 2008-121: 1033-1041- discussion 1042-1043.

14. Lee, Jeffrey- Kirkham, John- McCormack, Mike- Nicholls, Alexa- Randolph, Mark- Austen, William Jr The Effect of Pressure and Shear on Fat Grafting Plastic & Reconstructive Surgery. 130 (5S-1): 32, November 2012.

15. Nguyen, A., Pasyk, K. A., Bouvier, T. N., Hassett, C. A., andArgenta, L. C. Comparative study of survival of autologousadipose tissue taken and transplanated by different techniques.Plast. Reconstr. Surg. 85: 378- discussion 387, 1990.

16. PEER, LYNDON A. The Neglected Free Fat Graft Plastic & Reconstructive Surgery. 18 (4): 233-250, October 1956.

17. Phanette Gir, M.D.Spencer A. Brown, Ph.D. Georgette Oni, M.D. Nathalie Kashefi Ali Mojallal, M.D., Ph.D. Rod J. Rohrich, M.D., Fat Grafting: Evidence-Based Review on Autologous Fat Harvesting, Processing, Reinjection, and Storage, Plastic and Reconstructive Surgery • July 2012 Volume 130, Number 1 • Evidence-Based Review of Fat Grafting, 249-258

18. Rohrich RJ, Sorokin ES, Brown SA. In search of improved fat transfer viability: A quantitative analysis of the role of centrifugationand harvest site. Plast Reconstr Surg. 2004-113: 391-395- discussion 396-397.

19. Seyhan, Nevra- Alhan, Dogan- Ural, Ali Ugur- Unal, Armagan- Avunduk, Mustafa Cihad- Savaci, Nedim The Effect of Combined Use of Platelet Rich Plasma and Adipose Derived Stem Cells on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 130 (5S-1): 71, November 2012.
20. Shiffman, M. A., and Mirrafati, S. Fat transfer techniques: The effect of harvest and transfer methods on adipocyteviability and review of the literature. Dermatol. Surg. 27: 818,2001.

21. Smith P, Adams WP Jr, Lipschitz AH, et al. Autologous human fat grafting: Effect of harvesting and preparation techniques on adipocyte graft survival. Plast Reconstr Surg. 2006- 117: 1836-1844.