Хворий сифілісом на прийомі у лікаря загальної практики

Сьогодні статистика не згадує про епідемії сифілісу, як і інших венеричних захворювань, але це не означає, що хвороби зникли. Раніше випадки подібних захворювань реєструвалися більш ретельно, тепер же значне число пацієнтів отримує амбулаторне лікування спрощеними методами, відвідує знайомих лікарів, займається самолікуванням, що не дозволяє вести адекватну статистику. Проте, дерматовенерологи відзначають, що випадків сифілісу, особливо вторинного, безсимптомного, менше не стало, а його ознаки часто нагадують інші захворювання, створюючи труднощі в діагностиці.

Структура захворюваності на сифіліс в останні роки змінюється: стає більше випадків прихованого сифілісу, постійно виявляються хворі нейросифилисом (до речі, в статистиці ранній нейросифіліс не реєструється). Симптоми сифілісу різноманітні, і численні випадки латентного, безсимптомного перебігу хвороби.

Виявлення хворих відбувається як при їх активному зверненні до лікаря з приводу симптомів хвороби, так і при профілактичному серологічному обстеженні в таких ситуаціях, як перебування в соматичному стаціонарі, вагітність, аборт, пологи, підготовка до оперативних втручань, або обстеження за місцем роботи. Давно було образно підмічено, що сифіліс копіює симптоми багатьох інших хвороб. Тому цілком зрозуміло, що хворі на сифіліс проводять "додіагностіческое" обстеження набагато частіше у лікарів будь-яких інших спеціальностей, ніж у дерматовенерологів.

Виявлення сифілісу - це наша загальна проблема, вона стосується будь-якого лікаря, медичної сестри і акушерки. При цьому мова йде не тільки про здоров`я пацієнта, але нерідко про захист здоров`я працівників медицини.

Які ж фахівці і в яких типових випадках повинні запідозрити сифіліс у свого пацієнта?

Нагадаємо, що сифіліс передається в переважній більшості випадків при статевих контактах, але інфекція може переноситися також при переливанні крові від хворого донора, через плаценту від хворої матері дитині, а також при тісних побутових контактах (користування загальною постіллю, предметами гігієни і т.д. ) з хворими, що мають заразні прояви захворювання на шкірі і слизових оболонках.

Інкубаційний період хвороби триває 3-4 тижні, прийом трепонемоцидное антибіотиків (пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів, цефалоспоринів) з приводу інтеркурентних захворювань може пролонгувати інкубаційний період до 2-3 міс. Реакція Вассермана у пацієнта, що перебуває в інкубаційному періоді, негативна. З 3-4-го тижня можуть стати позитивними реакція імунофлуоресценції (РІФ) та ІФА (імуноферментний аналіз). Зараження сифілісом від людини, що знаходиться в інкубаційному періоді, можливо тільки через кров.

Первинний сифіліс

Після закінчення інкубаційного періоду на місці впровадження інфекції з`являється твердий шанкр - це початок первинного періоду захворювання. Шанкр може бути поверхневим дефектом на шкірі або слизовій оболонці (ерозія) або глибшим (виразка), причому він не обов`язково одиночний - можливий і множинний. Найбільш характерна особливість шанкра - це щільний, хрящеподобной консистенції інфільтрат в його підставі, що і дало привід називати шанкер твердим. Через тиждень після появи шанкра збільшуються і ущільнюються прилеглі (регіонарні) лімфовузли. Іноді збільшені лімфовузли хворі помічають раніше, ніж шанкер, і з цим звертаються до лікаря. Шанкр і регіонарнийлімфаденіт - ознаки першої стадії сифілісу, яка триває стільки часу, скільки вони існують (6-7 тижнів).

У більшості випадків шанкери розташовуються в області статевих органів, при цьому збільшуються пахові лімфовузли. Пацієнти, які мають уявлення про венеричні хвороби, звертаються з такими проявами найчастіше за адресою - в шкірно-венерологічний диспансер, і діагностика проходить, як правило, успішно. Однак малоосведомленним люди йдуть до хірурга і показують тільки збільшені лімфовузли. Я не пригадую випадку, щоб хірург в цій ситуації ризикнув обстежити статевий орган хворого, попросив би пацієнта оголити голівку члена, оглянув би внутрішній листок крайньої плоті або (зовсім вже "по-блюзнірськи") оглянув би зовнішні геніталії жінок. Хірург вивчає виключно місце, відповідне його компетенції - лімфатичний вузол - і ставить діагноз: "банальний лімфаденіт" або "лімфаденіт неясної етіології". Він призначає антибіотик, нерідко (ненавмисно) трепонемоцидное, що призводить до часткового або повного регресу клінічних проявів сифілісу і переводить його в приховану стадію, яку вилікувати, як відомо, вже важче. А іноді і оперує - видаляє лімфовузол. До сих пір доводиться зустрічатися з лінійними шрамами в паховій області у хворих сифілісом після видалення лімфовузлів.

Ще гірші справи, коли збільшені не пахові, а шийні і підщелепні лімфовузли. Нерідко це буває у молоденьких дівчат, які заразилися сифілісом при оральному сексі. Дівчата-підлітки нерідко починають з нього свої сексуальні контакти з прихованою думкою про збереження фізіологічної невинності і уникнення вагітності. При такому шляху зараження шанкр розташовується на слизовій рота, частіше в області мигдалин, і може нагадувати лакунарну ангіну (виразковий шанкр) або загострення хронічного тонзиліту (атиповий без`язвенний шанкр - амигдалит, з різким збільшенням мигдалини). Дівчина може потрапити на прийом не тільки до хірурга, але навіть частіше до терапевта, а іноді до гематолога, отоларинголога. Якщо не мати на увазі можливість сифілісу і не взяти кров на серологічні реакції, сифіліс в першій стадії залишається невиявленим і, можливо, його протягом буде перекручено цілеспрямовано застосуванням антибіотиків. Отже, якщо у вас на прийомі юна дівчина, якій ви не ризикнете поставити запитання про оральний секс, нічого не питайте і направте пацієнтку здати кров на РВ.

Ще один камінь спотикання при первинному сифілісі - це атиповий шанкер у жінок у вигляді индуративного набряку, що нагадує бартолініт, без виразки, але зі значним збільшенням однієї з статевих губ і різкою зміною її кольору до багряно-синюшного. Знаю випадки, коли гінекологи, які не провівши обстеження на сифіліс, призначали антибіотики, розкривали "абсцес" і, не отримавши гною, розкривали повторно. Виключіть сифіліс! Швидко, оперативно, оскільки в цій ситуації час не терпить. Поставте мікрореакцію преципитации з кров`ю з пальця - ви отримаєте відповідь через 20 хвилин.
Ще один вид твердого шанкра, який змушує подумати про хірургічне лікування - це анальний шанкер у чоловіків-гомосексуалів. За останній час зросла питома вага чоловіків, що заразилися гомосексуальним шляхом (до 10-15%). Анальний шанкер надзвичайно схожий на тріщину: він розташовується в глибині анальної складки, має "ракетоподібні", подовжені контури, його підстава не інфільтрована, а регіонарні лімфовузли, розташовані в порожнині малого тазу, недоступні спостереженню. На відміну від шанкров інших локалізацій, анальний хворобливий. Помилитися легко. Доводилося бачити хворих, підданих оперативному втручанню, у яких результати серореакций були розглянуті тільки після операції. До того ж можливе інфікування оперує хірурга, особливо якщо він не думає про небезпеку.

вторинний сифіліс

Ще більше плутанини з діагностикою вторинного сифілісу, або другої стадії сифілісу, тому що вона набагато більш різноманітна і багатолика по симптоматиці. Як правило, шанкр ще не встигає зажити, і лімфовузли ще збільшені, коли відбувається генералізація інфекції. Гематогенне обсіменіння трепонемами веде до виникнення рясної висипки на шкірі.

Відео: Медицина сну або як лікувати 89 хвороб сну. Лекція для лікарів загальної практики і лікарів-фахівців

З цього і починається вторинний сифіліс: інфекція вже нелокальна, але генералізована, і прояву її можуть виникати на будь-яких ділянках тіла. Вторинний період сифілісу може тривати до 3-4 років, причому періоди з клінічними симптомами змінюються латентним перебігом, щоб потім знову настав рецидив клінічних проявів. З кожним рецидивом число елементів все менше, кожен з них більший, блідіше пофарбований і більш масивно инфильтрирован. В кінці вторинного періоду можуть зустрічатися і "монорецідіви", при яких вся клініка обмежується одним-єдиним елементом.
Тривалість існування першої генералізованої висипки у нелеченного хворого близько 1,5-2 міс. Висипання розташовується частіше на грудях, животі і бокових поверхнях тулуба. Іноді вона настільки багата, що покриває і спину, і кінцівки, і навіть обличчя, де її поява - велика рідкість. Висип яскрава, дрібна, елементи не зливаються один з одним. Свербіння і лущення відсутні. Самопочуття страждає мало, хоча іноді може підвищуватися температура. Висип найчастіше плямиста, елементи рожевого кольору, не підносяться над навколишньою шкірою і зникають при натисканні. Добре, якщо виникнення подібної висипки приведе пацієнта до дерматовенеролога.

Найчастіше з цим має справу дільничний лікар, думка якого може мати два напрямки: дитяча інфекція (кір, краснуха) або алергія. У першому випадку викликається інфекціоніст, який, як правило, підтверджує діагноз: адже більшість нинішніх молодих людей в дитинстві на кір (краснуху) НЕ болелі- тим важчим очікується протягом справжньою інфекції.

Насторожується інфекціоніст тільки через 2-3 тижнів, коли висип замість того, щоб зникнути, продовжує цвісти. Життєвого досвіду деяких інфекціоністів вистачає на те, щоб призначити дослідження крові на серореакции. Інші цього не роблять, і "кір" залишається "на кір", а виявлення сифілісу відбувається на якомусь більш пізньому етапі, коли прогноз щодо лікування вже не такий оптимістичний. У разі встановлення "алергії" багато що залежить від наполегливості та обізнаності самого хворого.

Однак висип вторинного свіжого періоду не завжди плямиста: вона може бути вузликової, і це зазвичай приводить пацієнта до дерматолога, а потім і венеролога. Мелкопустулезная висип з її папули-корочками при великій кількості елементів, що висипали вдало імітує вітрянку. Пацієнт перебуває без лікування до тих пір, поки відсутність регресу висипки в усі мислимі для вітрянки терміни не пробуджує тривогу лікуючого інфекціоніста. А іноді хворий просто перестає звертатися, висип зрештою дозволяється, а сифіліс переходить у латентну стадію.

Відео: майже 4000 лікарів не вистачає в лікарнях Казахстану

У хворих на алкоголізм і наркоманію прояви вторинного сифілісу нерідко бувають злоякісними: на шкірі обличчя і тулуба утворюються множинні виразки, покриті гнійними корками. Захворювання нагадує важку форму піодермії.

Прояви вторинного сифілісу при рецидивах висипань дуже різноманітні, вони зазвичай локальні, тобто розташовуються на окремих ділянках шкіри і слизових оболонок. Висипання на слизовій рота зазвичай змушують звернутися до стоматолога. Це можуть бути білясті овальні папули на мигдалинах або на слизовій щік, темно-рожеві, злегка піднімаються округлі папули на слизовій твердого та м`якого піднебіння, на слизовій губ. У кутах рота нерідко утворюються папульозні елементи, покриті корками, а потім і тріщини - заїди. Оригінальну картину може представляти спинка мови, на якій видно овальні ділянки яскраво-червоного кольору, позбавлені сосочків, - це папули мови, а картина носить назву "симптом скошеного лугу". Всі прояви в порожнині рота досить заразні, що вимагає від стоматологів великої пильності - як в інтересах інших пацієнтів, так і в своїх власних.

Одне з типових, майже патогномонічних проявів вторинного сифілісу - це папули на долонях і підошвах. Вони розташовуються на склепіннях стоп і в центрі долонь. Зазвичай це підносяться освіти темно-червоного або синюшно-червоного кольору, іноді з лусочками по периферії. Лікар будь-якої спеціальності, помітивши подібні прояви, повинен обстежити пацієнта на сифіліс.

Не менш типові і характерні зміни пігментації шкіри і ураження волосся при вторинному сифілісі, які частіше зустрічаються у жінок. На заднебокових поверхнях шиї з`являються невеликі овальні цятки гипопигментации на тлі злегка гіперпігментірованной навколишньої шкіри. Цяток буває кілька, а може бути безліч. Ця картина отримала назву "намисто Венери", а медичне її найменування - сифілітична лейкодерма. Малюнок лейкодерма порівнюють з мереживом або з грою сонячного світла, що пробивається крізь листя.

Сифілітична алопеція може бути дифузною - волосся випадає на всій голові, причому іноді їх втрачають швидко ( "вранці вони залишилися лежати на подушці"), а іноді повільно - протягом 1-1,5 міс. До кінця цього терміну залишки стоншених волосся вже не в змозі закривати шкіру. При мелкоочаговом облисінні волосиста частина голови виглядає як "хутро, побитий міллю". Випадають також брови і вії. З приводу випадіння волосся жінки схильні звертатися до косметологів. До сих пір бувають випадки, коли в косметологічних установах проводять лікування з цього приводу, не дослідивши кров на серореакции.
Всі зовнішні прояви сифілісу, розташовані на слизових оболонках (виразки, ерозії, мацерированной і ерозірованний папули, пустули елементи) - словом, всі елементи, з яких є хоча б мізерний відокремлюване, заразні. При зіткненні з ними можна заразитися сифілісом, якщо на шкірі або слизовій здорового людини є вхідні ворота - мікротравми. Заразна також кров хворого на сифіліс в будь-якій стадії, починаючи з інкубаційного періоду, якщо вона переноситься здоровій людині, і не тільки гемотрансфузией, але і в разі травмування шкіри або слизової оболонки голкою або інструментом, на який потрапила кров хворого.

Тут доречно зупинитися на можливості професійного зараження медичного персоналу від нелікованого хворого на сифіліс. Це може статися при хірургічному втручанні в разі поранення рук хірурга і потрапляння в ранку крові пацієнта. Описані випадки зараження патологоанатомів при травмуванні рук під час аутопсії. Можливе зараження стоматолога, що має мікротравми на руках, при контакті із заразними проявами сифілісу на слизовій рота і з кров`ю пацієнта. Стоматолог може заразитися не тільки при прямому контакті із заразними проявами (виразками, ерозіями, ерозійними папулами), але і через інструменти і ручку бормашини, що стикаються з подібними проявами, розташованими на губах, на слизовій або в кутку рота.
Небезпеки зараження піддаються гінекологи і акушерки при пологах від необследованной жінки, хворої на заразну форму сифілісу. Заразні кров і виділення такої жінки, а також кров і виділення ерозійних елементів, якщо вони є у дитини. У разі, якщо можливість такого професійного зараження мала місце, слід порадитися з венерологом про ступінь небезпеки і за його рекомендацією провести превентивне лікування дюрантнимі препаратами пеніциліну.

На закінчення хочеться ще раз нагадати лікарям всіх спеціальностей: до будь-якого з вас завтра може постукати хворий на сифіліс. Розцінювати це як удачу, оскільки хворий виліковний. І перше, що потрібно зробити, - аналіз крові на реакцію Вассермана.