При омолодження обличчя важлива гармонія і відчуття міри

Більшість пацієнтів на прийомі у пластичного хірурга насамперед цікавиться про омолодження обличчя - які є оперативні способи і косметичні методики. Дуже важливо для кваліфікованого фахівця зуміти переконати пацієнта в тому, що втручання в зовнішність повинні бути помірними, і коригувальні методики покликані зберегти гармонію особи, а не принципово змінити його риси в гонитві за омолоджуючий ефект.

Про ці проблеми розповіла дДоктор медичних наук, пластичний хірург, головний лікар клініки краси "академія" Ірина Едуардівна Хрустальова в доповіді "Хірургічне омолодження обличчя сьогодні. Що? Навіщо? Коли?"

Аналіз тенденцій в омолаживающей хірургії

Для початку трохи історії. Якщо зараз осмислювати все те, що відбувалося з омолаживающей хірургією особи, а я нагадаю, що її історія почалася на початку 20 століття, то я розділила б весь минулий час на кілька великих спільних груп. Спочатку було накопичення досвіду - це етап з початку 20 століття до 1940-х років. Потім, після того як цей досвід був накопичений, настав період так званого підшкірного омолодження - знаменита кругова підтримка особи (термін морально застарілий, але до сих пір вживається), який посів період з 1950-х по 1970-і роки. Це було, безумовно, площинне, двомірне омолодження, тому що ми відшаровується, натягували, відрізали. Далі в 1970-90-і роки - накопичення досвіду анатомічних досліджень глибших шарів, яке призвело до значного збільшення хірургічної агресії. Стали модними різні SMAS-диссекции, DMAS-диссекции, але все одно це була так звана двовимірна хірургія, хоча і дуже агресивна. 1990-ті - початок 2000-х - це вже тривимірне омолодження, першопрохідцем якого можна вважати Оскара Раміреса, який першим став серйозно говорити про те, що потрібно враховувати всі проекції особи, а не тільки медіальну і латеральну. Тоді ж відбувається привнесення ендоскопії, аналіз етапу значною агресії і поступова відмова від неї.

Що ми маємо сьогодні? За всіма статистичними даними в Америці і в Європі зростає кількість неінвазивних, нехірургічекіх процедур, і навпаки, спостерігається зменшення кількості проведених операцій в естетичної хірургії, і, зокрема, в омолаживающей хірургії обличчя теж.

З одного боку, ми маємо сьогодні накопичене колосальне, буквально детальне знання прикладної анатомії особи. Ми знаємо все про те, як старіє кісткова тканина, знаємо про старіння жирової тканини - що вона неоднорідна, що існують поверхневі і глибокі жирові компартменти, і деякі з них здатні збільшуватися (в залежності від гендерної приналежності) або розсмоктуватися з віком. Ми знаємо будову просторів і будова глибоких підшкірних зв`язок, будова шкіри - ми знаємо все. З іншого боку, дуже широко зробила крок вперед сучасна косметологія: це привнесення різних ін`єкційних методів, різні фізичні методи омолодження, залучення високих технологій, які дозволяють нам знизити кількість хірургічної агресії (у вигляді ендоскопа і інших інструментів) - вони розширюють наші можливості.

Сьогодні є кілька можливих шляхів вирішення будь-якої задачі:
- хірургічні методики (від мініінвазивних до агресивних, від примітивних до складних), використання хірургічних лазерів, RF, УЗ, ендоскопа і т.д.-
- ін`єкційні техніки, аутожира, синтетичні філери, БТА-
- хірургічні нитки.

Ще один важливий аспект в тенденціях, що омолоджує хірургії: ми пам`ятаємо і про те, що ті послуги населенню, які ми надаємо по нашій спеціальності, є послугами оплатним. Відповідно, ринок, який зараз є в послугах омолодження, він включає не тільки фахівців в області естетичної і пластичної хірургії, але і лікарів інших спеціальностей: в першу чергу, дерматологів, косметологів, але і не тільки їх. І між цими спеціальностями відбувається значна, досить жорстка конкуренція в боротьбі за пацієнта. Крім того, ця конкуренція в боротьбі за пацієнта відбувається і в середовищі лікарів, яка абсолютно не однорідна, рівень докторів, які займаються проведенням омолоджуючих операцій, дуже різний. Кожен пацієнт знаходить свого хірурга. І заявляються мас-медіа послуги клінік не завжди відповідають заявленому.

Виникає питання: хто ми з вами взагалі? Ми - фахівці, які оснащені знаннями, які мають в собі якусь концепцію, які досліджують, які вміють відмовити пацієнтові, або ми просто "лікарі-закрійники"? Відповіддю на це питання стане грамотне, кваліфіковане, безпечне омолодження обличчя пацієнта.

омолодження особи

Отже, що таке омолодження обличчя. Виникає з цього приводу ряд питань:
- слідування єдиної концепції або виконання конкретних бажань пацієнта?
- комплексний підхід або використання монометодікі, якої ти навчився і яку ти застосовуєш до всіх, незалежно від того, хто до тебе прийшов?
- відновлення гармонії або "будь-які примхи за ваші гроші"?
- використання післяопераційної реабілітації або "все життя обходжуся без цього"?
Кожен з нас сам може скласти список подібних питань, на які він відповідає.

Якщо говорити про гармонію особи, найпершою і головною її домінантою є вісь симетрії.
Звертаю вашу увагу на деякі, можливо, не відносяться прямо до пластичної хірургії відомості, які потрібно знати. Ще в середні віки в місті Піза людина на прізвище Фібоначчі розробив числову послідовність, яка лягла в основу принципу "золотого", або "божественного `, перетину.

"Золотий перетин" - Це такий розподіл цілого на дві нерівні частини, при якому велика частина так відноситься до цілого, як менша до більшої.

І обличчя людини, і його тіло повністю вкладаються в модель "золотого" перетину. Чи повинні ми дотримуватися пропорції? Безумовно, так. В тому числі, коли ми щось плануємо на обличчі.

Каліфорнійський щелепно-лицьовий хірург доктор Stephen R. Marquardt створив таку тривимірну модель (маску Марквардта) з п`ятикутників: робиться в стандартних умовах фотографія пацієнта, поєднується зі схемою, і ми бачимо, наскільки його риси обличчя відповідають "золотий" пропорції. Для чого це потрібно? Щоб пояснити пацієнтові, що з ним не так.

Якщо говорити про комп`ютерної моделі усередненого східноєвропейського особи, то ми звернемо увагу на деякий сплощення среднемедіальной зони особи, що дісталася нам від монголів, на досить м`які округлі контури особи, на досить низько поставлені брови. Про що це говорить? Коли ми плануємо якусь оперативне втручання, ми повинні етнічні риси теж брати до уваги.

Механізми старіння м`яких тканин

Відомі два основних механізми старіння м`яких тканин - це втрата обсягу і гравітаційний птоз. Наша з вами задача - з`ясувати, в яких зонах що переважає, для того щоб виробити правильний алгоритм дій в кожному конкретному випадку.

Втрата обсягу (за ступенем вираженості може бути найбільш важлива) - зазвичай охоплює наступні області: періорбітальна зона, повіки, малярні піднесення, губи, навколоротова область, скронева область, середній відділ щоки. Тобто це все - центральний овал обличчя. Втрата обсягу практично не виражена, якщо ми говоримо про нижньому відділі щоки, про шиї.

Шия і нижній відділ особи - це зона гравітаційного птозу. Гравітаційний птоз може бути виражений в наступних областях: нижній відділ щоки, шия, середній відділ щоки, періорбітальна зона, повіки, скронева область. Губи і навколоротова область практично взагалі не схильні до впливу гравітаційного птозу, тому що опущені куточки губ - це результат дії дисбалансу м`язів-антагоністів і переважання депрессоров над леваторов.

Морфотіпи старіння шкіри

Чи повинні ми приймати до уваги, плануючи той чи інший протокол втручання, морфотіпи старіння обличчя? Звісно так. Існує маса спроб провести класифікацію осіб. У 1973 році професор І. Кольгуненко розробила класифікацію, яка б не втратила актуальність і на сьогоднішній момент. Що вона запропонувала?

морфотип "стомлене обличчя"

Це досить сприятливий морфотип. Зміни в нижній третині особи відбуваються пізно. З таким типом особи - потрібно дуже добре подумати, перш ніж хапатися за скальпель, тому що перш за все тут треба використовувати ін`єкційні методики.

З цього морфотипу протікає процес старіння у худорлявих жінок з овальним або ромбоподібним особою, з нормальною шкірою в молодості і помірковано сухий - в середньому віці. Люди виглядають втомленими і невиспані: куточки рота опущені, носо-губна складка сильно виражена, під очима "мішки", шкіра суха і тьмяна, землистого відтінку. Спостерігається в`янення тканин, але постійних зморшок мало. Форма особи тривалий час зберігається без значних деформацій.

Дробнозморшкуваті морфотип

Теж дуже сприятливий з точки зору змін овалу обличчя. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо. Це кращі кандидати на різні методи впливу на шкіру, а також на зміну обсягів тих чи інших анатомічних областей.

Даний тип визначається ранньою появою зморшок. Зазвичай така шкіра з почервоніннями, подразненнями, истонченная і суха. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Сприятливий фактор - м`язовий тонус слабшає незначно, отже, слабо виражена деформація нижньої третини особи.

деформаційний морфотип

Цей морфотип відрізняється тим, що в першу чергу і найбільш явно старіють нижні відділи особи, і ніякі методи ін`єкційної пластики тут не будуть ефективні в порівнянні з Ліфтингова маніпуляціями.

Набряклість тканин, виражена їх в`ялість, особливо в нижній частині обличчя - все це характеризує деформаційний морфотип старіння. Сприятливий момент - немає морщинистости і порушення пігментації, шкіра щільна, блискуча рідко пориста. Можливо яскраво виражене почервоніння щік через купероза. Даний морфотип старіння, як правило, зустрічається у жінок, схильних до повноти. Надмірна підшкірно-жировий шар на обличчі призводить до вираженої деформації його контурів.

Мускульний (м`язовий) морфотип

Він більше властивий східним, азіатським людям. Але, тим не менш, європейці теж можуть старіти за цим типом. Тут теж довго тримається в порядку нижня третина обличчя і овал обличчя, страждають в основному жирові включення.

У європеоїдів мускульний тип старіння зустрічається рідше, ніж три попередні. Генетично він більш характерний для представників монголоїдної раси. Овал і форма особи майже не страждають. Візуально особа з віком стає більш рельєфним. Це відбувається через те, що у осіб подібного типу дуже добре розвинені мімічні м`язи, а ось підшкірно-жирова клітковина, навпаки, розвинена слабо, завдяки чому шкіри щік і нижньої частини обличчя довго залишається гладкою. Крім сильних проступають м`язів, мускульного типу старіння часто супроводжує порушення пігментації, а одна з головних проблем - зморшки навколо очей. Згодом, коли кількість підшкірного жиру зменшується до критичної межі, можуть утворюватися глибокі складки в області рота і щік.

Комбінований (пізній) морфотип

Він характерний для людей у віці після 55 років, коли спочатку був якийсь один тип старіння шкіри, але в процесі збільшення віку приєднуються і інші зміни, так що можна визначити елементи кожного з перерахованих морфотипов.

Старіння слов`янського особи

Якщо говорити про старіння слов`янського особи, то йому властиво старіння по деформаційному типу. У нижній третині особи воно найбільш виражено. Це не означає, що зверху теж все добре, просто ми повинні звертати більше уваги на цю область.
Основні загальні проблеми старіючого особи
Якщо говорити про спільні проблеми старіння особи, то це не якась одна проблема. Це такі зміни:
1. Гравітаційний птоз м`яких тканин.
2. Зміна обсягів окремих анатомічних областей (втрата / приріст).
3. Наростання змін в шкірі (втрата еластичності, мелазми і т.п.).
4. Резорбція кісток лицьового черепа, підсилює об`ємні і гравітаційні зміни м`яких тканин, що лежать в їх проекції.

Відповідно, не може бути і єдиного шляху вирішення. Кожна проблема вирішується своїм шляхом, наприклад - таким:
Гравітаційні проблеми - елевація тканин.
Втрата обсягу - імбрікація тканин, філери.
Проблеми якості шкіри - фізичні (лазери, IPL, RF і ін.), Хімічні, механічні способи впливу, ін`єкційні методики, комбіноване лікування.
Проблеми розробці кісток і втрата зубів - раціональне протезування зубів, ортодонтичне лікування та ін.
Рішенням проблеми можуть бути і пластичні операції, якщо до цього є певні свідчення.

Важливі аспекти хірургічного омолодження обличчя

Що дуже важливо? Важлива передопераційна діагностика. Це якраз питання, про те, чи діє доктор по якогось певного плану і сповідує якийсь глобальний підхід або він вирішує якусь конкретну проблему пацієнта, з якої той прийшов.

передопераційна діагностика включає в себе комплекс. Вона проводиться послідовно по ключовим зонам. Вона визначає стан і шкіри, і м`яких тканин, і кісток. І, власне, дуже важливо враховувати співвідношення між птозом і об`ємними порушеннями, щоб не надати обличчю сатиричний вид.

Періорбітальна область - найважливіша, тому що у свого співрозмовника ми дивимося на цю зону в першу чергу.

тактика корекції (Ін`єкції / хірургія / комбінація) визначається виразністю гравітаційних і об`ємних змін тканин всередині і назовні від лінії Besins. Цей французький хірург в одній зі своїх публікацій запропонував використовувати косу лінію, яка розділяє обличчя на центральний овал і на бічні частини - ці області старіють по-різному. З анатомічних досліджень ми знаємо, що це дві абсолютно різні зони. Вони мають різну будову і абсолютно різні механізми старіння. Тому потрібно окремо оцінювати одну і іншу зону.

Якщо говорити про гравітаційному птозе, то у пацієнтів з деформаційних типом старіння це основна проблема, з якою вони до нас приходять - нижня третина обличчя і шия. Проте, ми повинні пам`ятати про те, що гравітаційний птоз - явище хоч і неприємне, але гармонійне. Гармонійність його полягає в тому, що починається він не з нижньої частини обличчя, а з периорбитальной зони і потихеньку поширюється на нижні області: спочатку періорбіта, потім середня третина обличчя, і потім вже нижні і бічні відділи особи і шиї.

Чому ж коли пацієнтка приходить до нас з проблемою нижнього відділу обличчя і шиї, ми робимо їй ізольовану підтяжку в цій зоні, не звертаючи уваги на вище розташовані області? Адже особа старіє, зберігаючи певні кількісні співвідношення між різними частинами особи (ми пам`ятаємо закони гармонії). І, підтягуючи щось знизу і нічого не роблячи зверху, ми порушуємо цю гармонію, ми привносимо в обличчя сатиричне вираз. Чому коли пацієнтка приходить до нас з птозом молочної залози, ми не робимо їй половинну операцію і не підтягуємо тільки нижній схил, а хочемо наповнити ще й верхній тим чи іншим способом. Чому ж ми, роблячи гармонійні операції в області молочної залози, наважуємося на дисгармонію в області обличчя? Тільки тому, що пацієнт прийшов і поскаржився на якусь конкретну проблему?

Тягнути або наповнювати?

Цей свого роду конфлікт виникає між лікарями, які працюють з підтяжкою, і тими, хто працює з філлерамі. Залежно від морфотіпа старіння ми можемо скласти план оперативного лікування і вирішити, який принцип буде найбільш ефективний для конкретного пацієнта.

Існує досить велика кількість досліджень і класифікацій. На мою думку, дуже хорошою є класифікація F. Nahai (2005) зі старіння периорбитальной області. На жаль, вона включає в себе виключно питання гравітаційного птозу, а не об`ємного старіння, і присвячена тільки периорбитальной області, які не поширюючись на нижні відділи обличчя і шиї.

Інша давно відома класифікація - старіння нижніх і бічних відділів обличчя і шиї по D. Baker.

Ці дві класифікації ніяк не пов`язані між собою. Чи варто їх об`єднати для практичного використання?

Я вирішила скомпілювати ці класифікації, щоб це було зручніше в повсякденному житті. Я виділила 3 групи пацієнтів.

перша група - Це поєднання першого типу по Nahai (мінімальні зміни в периорбитальной області, фактично концентруються всередині орбіти) і фактично нульові зміни за класифікацією Baker (ще не настали гравітаційні зміни в нижньому відділі обличчя і шиї). Коли ці пацієнти приходять до Вас по будь-яким причин, не варто відразу хапатися за скальпель, тому що вони - найкращі кандидати для застосування якихось ін`єкційних і малоінвазивних методик. Якщо ж ви все таки беретеся за скальпель і робите щось серйозне - наприклад, установку якихось лицьових імплантатів, то це бьютіфікація, але ніяк не омолодження.

Друга група пацієнтів - З наступними віковими змінами: по Nahai це тип 2 і 3 (зміни, які виходять в мінімальної або в більшій мірі за межі орбіти), і мінімальні зміни по Baker - тип 1 і 2 (стан шкіри трохи погіршився в області нижньої третини особи) . Тут ми можемо застосовувати комбінацію методів: це і ендоскопія, і блефаропластика (якщо вона потрібна), і мінімальні латеральні втручання на платізма.

нарешті, тип третій - Пацієнти, у яких вже все сталося: це розгорнуті зміни і в периорбитальной області, і в нижніх відділах обличчя і шиї. Тут, звичайно, потрібна хірургія як така, але звертаю Вашу увагу на кілька моментів. По-перше - ніяких парціальних втручань, тому що, підтягуючи знизу і нічого не роблячи зверху, ми отримуємо монстроподібний людей, у яких м`язи працюють як хочуть і особа вкрай не гармонійне. По-друге - це пацієнти старшої вікової групи, тому, замахуючись на якісь величезні операції, ми повинні думати ще й про те, що ці втручання повинні бути безпечними. Безпека пацієнта - це один із принципів, які ми повинні дотримуватися в першу чергу. Краще зробити всюди потроху і отримати гармонійне обличчя, ніж замахнутися на якусь медіальну платізмопластіку, довести пацієнта до реанімації (якщо у пацієнта є проблеми зі здоров`ям) і отримати в результаті негармонійний результат.

Більш докладні відеоматеріали про класифікаціях способів корекції особи в залежності від типу пацієнтів можна подивитися тут: