Псоріаз волосистої частини голови: новини в діагностиці та лікуванні

Відомо, що до 80% хворих на псоріаз мають в більшій чи меншій мірі ураження шкіри волосистої частини голови. У ряді випадків волосиста частина голови є єдиною локалізацією псоріатичних висипань. З огляду на особливу «соціальну значимість» шкіри голови, наявність хронічного захворювання в цій зоні істотно порушує якість життя 80% пацієнтів.

Олександр Іванович Літус, головний дерматовенеролог м.Києва, доктор медичних наук, професор, зав. кафедри Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

У нещодавно проведеному дослідженні було відзначено вплив псоріазу на пацієнтів (n = 723), 97% відзначили порушення щоденного укладу життя. 28% пацієнтів з псоріазом, які брали участь в дослідженні 2005 року, відзначили проблеми з отриманням послуг в салонах краси. У хворих на псоріаз низька самооцінка, негативно відбивається на соціальному спілкуванні. За даними одного дослідження псоріаз значимо корелює зі станом психічного здоров`я (p lt; 0,01).

Специфічні ознаки, які можуть сприяти сприйнятливості до ПВЧГ

• Поряд з наявністю довгого термінального волосся і високого рівня продукції шкірного себума шкіра голови відрізняється посиленою десквамацією ороговілих без`ядерних клітин. Висока концентрація фолікулів, недолік сонячного світла, що обмежує вплив УФ, який зазвичай зменшує розвиток псоріатичних вогнищ.
• Викликають запалення мікроорганізми (у пацієнтів з ПВЧГ був виділений грибок типу Malassezia globosa, а також висловлювалося припущення про взаємозв`язок з тяжкістю захворювання).
• Періодичну тертя і пошкодження скальпа (феномен Кебнера) при розчісуванні або застосуванні приладів для укладання).

Клініка псоріазу волосистої частини голови

Псоріаз волосистої частини голови супроводжується появою на шкірі характерного висипу, представленої плямами або частіше бляшками від блідо-рожевого до буро-червоного кольору. У більшості випадків елементи висипу інфільтровані від мінімально відчутного пальпаторно піднесення над рівнем здорової шкіри до вираженої інфільтрації більше 1 мм.

Діскутабельнимі питання:

• псоріаз і / або себорейний дерматит;
• псоріаз і випадання волосся;
• псоріаз і рубцювання;
• псоріаз і зростання волосся;
• псоріаз - інверсний Кебнера або феномен Ренбека

Псоріаз і / або себорейний дерматит (СД)

При постановці діагнозу можуть виникнути певні труднощі при локалізації патологічного процесу виключно на шкірі голови. У багатьох пацієнтів з псоріазом спочатку був діагностований ЦД.

• для псоріазу, на відміну від СД, характерна більш виражена інфільтрація елементів висипу за рахунок акантоз і гіперпроліферації епідермісу;
• висипання при псоріазі часто переходять за межі волосистої частини шкіри голови, на лоб (так звана «псориатическая корона»), на шию, вушні раковини;
• лущення при псоріазі сухе, при СД лусочки більш жирні;
• більш виражений свербіж спостерігається при СД;
• необхідно також ретельно оглядати і опитувати пацієнта на предмет ураження нігтів і суглобів, наявність яких може говорити на користь псоріазу та істотно впливати на подальшу тактику лікування.

Незважаючи на певні відмінності в клініці, далеко не завжди клінічно можна розмежувати ці два захворювання. Велику допомогу в цьому надає дерматоскопія.

Це корисний інструмент оцінки псоріазу волосистої частини голови, особливо його слабкою і помірною форм, складно піддаються клінічній оцінці. Дерматоскопія сприяє ранній діагностиці, диференціальної діагностики, подальшого спостереження і скринінгу. Вона враховує ділянку скальпа, уражений на псоріаз, наявність і морфологію судинного малюнка, еритему і лущення.

Дерматологически псориатические висипання без лущення характеризуються появою «червоних точок», які представляють собою петлі судин папиллярной дерми, розширені на тлі акантоза і псоріатичного запалення.

Слід також пам`ятати про можливість поєднання псоріазу та СД у одного і того ж пацієнта, деякі автори навіть об`єднують такий стан загальним терміном «себопсоріаз». У ряді випадків СД може передувати псоріазу або ж ці стани можуть співіснувати. Поява псоріазу може також спостерігатися внаслідок феномена Кебнера на тлі ураження шкіри СД.

Псоріаз волосистої частини голови і випадання волосся

Поширеною скаргою у хворих на псоріаз волосистої частини голови є випадання волосся, проте причиною більшості таких випадків вважається випадання волосся, спровоковане травмою, викликаної почісуванням зудять вогнищ (тракционная алопеція). Так, було проаналізовано стан 47 пацієнтів з псориатической алопецією: період подальшого спостереження у 41 пацієнта склав 7 років, у 34 пацієнтів (83%) спостерігалося відновлення росту волосся при усуненні псориатических вогнищ. Звіти про телогену еффлувіуме безпосередньо не пов`язані з псоріазом.

• спостерігалося зниження щільності та потоншення волосся з ділянками облисіння, більш вираженим у центрально-тім`яної області волосистої частини голови;
• відсутність фолікулярних усть;
• еритематозно-інфільтративні вогнища з лущенням.

Дерматоскопічне ознаки псориатической рубцевої алопеції зазвичай такі: це наявність міжфолікулярних скручених червоних петель, характерних для ПВЧГ, на тлі відсутності фолікулярних отворів. Пустулизации або росту волосся пучками при цьому не спостерігалося.

Горизонтальні зрізи зразка біопсії при ПВЧГ показують:

• сальні залози не візуалізувалися, однак присутні окремі м`язи, що піднімають волосся, а також спостерігався періфоллікулярное фіброз;
• аналіз вертикального зрізу показав епідермальні зміни, зіставні з псоріазом, і помірний хронічний запальний інфільтрат навколо судин і потових залоз, що супроводжується утворенням волокнистих пучків;
• на дермальний-епідермальному рівні будь-яких міжшарових змін або уражень фолікулярного епітелію не спостерігалося.
• Отримані результати біопсії при ПВЧГ узгоджувалися з рубцевої алопеції, що супроводжується псоріазіформние епідермальними змінами.

Псоріаз і вторинна рубцовая алопеція

Найбільш поширеними факторами, асоційованими з розвитком псориатической рубцевої алопеції, є висока тривалість захворювання і тяжкість псоріазу.

За умови, що ці зміни в тій чи іншій мірі є загальними для всіх лимфоцитарних рубцевих алопецій, у нас є підстави вважати, що псориатическая алопеція являє собою вторинне клінічне зміна первинного процесу і не є унікальним Гістопатологічні станом.

Чи висока частота виникнення даного ускладнення, поки достовірно не відомо, тому, щоб не допустити прогресування до розвитку рубцевої алопеції, необхідний оптимальний контроль псориатического запалення.

Псоріаз і зростання волосся

Спостереження показують, що низка подій при псоріазі взаємопов`язана з активацією анагенной росту волосся. Помічені разючі аналогії між кінетикою епідермальних клітин при псоріазі і проліферацією кератиноцитів волосяного матриксу протягом фази анагена.

Проводиться аналогія між феноменом Кебнера і відновленням анагенной зростання, стимульованим процесом загоєння ран. Обидва феномена можуть мати однаковий «запускає» механізм.

Помічено, що клінічно активний псоріаз пригнічує гнездной алопецію (ГА). Поширення масштабного псоріазу на волосистій частині голови зупиняється на кордоні вогнища ГА. Супутнє відновлення росту волосся і псоріазу на голові спостерігається після контактної імунотерапії при ГА. Феномен Ренбека - демонструє нормальний ріст волосся на псоріатичних вогнищах при супутньої ГА.

клінічний випадок

Гнездной алопецію і псоріаз розглядають як захворювання, зумовлені впливом генетичних факторів, екзогенних тригерів, в основі яких лежить формування аутоімунного органоспецифічного процесу, опосередкованого Т-клітинами.

Особливий інтерес представляє вивчення феномена Ренбека - асоціації ГА і псоріазу, в зв`язку з чим ми представляємо клінічний випадок.

Пацієнтка N., 23 роки.

Перед початком курсу фототерапії рекомендується підготувати шкіру голови з застосуванням кератолітіков, так як рясне лущення може істотно знизити ефективність терапії.

Важливо пам`ятати, що пом`якшують кошти не можуть бути використані безпосередньо перед фототерапією, оскільки вони ускладнюють доступ променів до шкіри. Однак їх можна і потрібно використовувати після кожного сеансу фототерапії, оскільки УФ-промені додатково сушать шкіру.

Після закінчення інтенсивного курсу лікування в деяких випадках доцільно призначення підтримуючої фототерапії 1 раз в тиждень.

Роль засобів базового догляду за шкірою у пацієнтів з ПВЧГ:

• підготовка до лікування;
• підвищення ефективності терапії;
• скорочення тривалості лікування і потреби в коштах «активної терапії», в тому числі використання ТКС;
• подовження періодів ремісії, скорочення кількості загострень на рік;
• поліпшення стану шкіри і прогнозу захворювання в цілому.

Оптимізації терапії можна досягти використанням кератолітіков, емолентов, антімікотіков.

Показанням до системної терапії при псоріазі є неефективність місцевого лікування та фототерапії, а також залучення до процесу важливих анатомічних зон, BSA  5%. Необхідність призначення системної терапії при локалізації патологічного процесу тільки на шкірі голови виникає рідко.

Але, не дивлячись на наявність ефективних сучасних методів зовнішнього лікування і фототерапії, не завжди вдається досягти бажаного терапевтичного ефекту.

З огляду на досить істотний вплив ураження шкіри голови на якість життя, у випадках торпидного перебігу псоріазу доцільно розглянути можливість системної терапії, обговоривши з пацієнтом очікуваний ефект і можливі ризики.

Системні препарати для лікування псоріазу включають такі групи:

• ретиноїди (ацитретин);
• цитостатичні препарати (метотрексат, циклоспорин);
• імунобіологічні препарати.

Імунобіологічні препарати відносяться до нової групи засобів, що застосовуються в терапії псоріазу, тому може виникнути питання: чи реагує ПВЧГ на імунобіологічні препарати аналогічно іншим ділянкам шкіри?

За даними ряду досліджень, у 79-85,5% пацієнтів, які отримували лікування инфликсимабом, на 10-му тижні індекс PASI становив 75 в області скальпа і шиї. У групі отримували етанерцепт поліпшення середнього показника ступеня тяжкості псоріазу (PGA) досягли 58% пацієнтів після 12 тижнів лікування. Для всіх пацієнтів з ураженнями скальпа і без них, які отримували адалімумаб, був досягнутий індекс PASI 75 протягом 16 тижнів.