Лікування бактеріальної інфекції у жінок репродуктивного віку

В даний час вагінальна інфекція займає одне з перших місць в структурі запальних захворювань жіночих статевих органів. За літературними даними, у жінок репродуктивного віку найбільш часто зустрічається бактеріальний вагіноз (БВ) (30-57,6%) [1-5]. Відомо, що БВ є фактором ризику, а наявність змішаної інфекції - однієї з причин розвитку важкої патології геніталій, ускладнень вагітності та пологів [6-12].

БВ - порушення біоценозу піхви (дисбіоз), обумовлене зростанням мікроаерофільних і облігатних анаеробних бактерій. На відміну від вагініту при БВ у вагінальних виділеннях майже відсутні лейкоцити, а характерними ознаками є: велика кількість «ключових клітин» в мазку, пофарбованому по Граму, різке зниження концентрації лактобацил.

З огляду на відсутність ознак запального процесу, акушери-гінекологи нерідко задаються питанням: чи потрібно лікування БВ? Ми глибоко переконані в тому, що БВ вимагає активного лікування, і не тільки тому, що він викликає постійний дискомфорт у хворих, в т. Ч. І сексуальний, але і з метою профілактики перерахованих вище захворювань і ускладнень.

Існує багато схем лікування бактеріальних інфекцій [13-16], в які обов`язково входять різні препарати місцевої дії, одним з них є препарат Бетадин (ЗАТ «Фармацевтичний завод Егіс» (Угорщина)), що володіє широким спектром антимікробної активності. Бетадин випускається у вигляді вагінальних свічок і містить 200 мг повідон-йоду.

Відео: Як лікувати уретрит у чоловіків

Бетадин є комплексна сполука йоду і синтетичного полімеру. Фармакологічно полімер абсолютно неактивний, і тому лікувальні ефекти препарату пов`язані тільки з йодом. Йод відноситься до групи галогенових антисептиків, спектр дії яких поширюється на грампозитивні і грамнегативні бактерії, гриби, віруси і найпростіші. Бактерицидну дію йоду обумовлено його вираженими окисними властивостями, він активно взаємодіє з амінокислотами, в результаті чого змінюється структура білків. В основному йод порушує структури бактеріальних трансмембранних білків і білків-ферментів, що не мають мембранної захисту. Саме зміст йоду в складі препарату Бетадин забезпечує його бактерицидну дію, проте можливе виникнення реакцій підвищеної чутливості до препарату.

Для вибору оптимальної тактики лікування жінок необхідно уточнити етіологію захворювання піхви. Обстеження жінок передбачає проведення загальноприйнятого гінекологічного огляду та спеціальних методів дослідження, які умовно поділені на:

• мікроскопічні (бактеріоскопічні);
• проба на аміни;
• pH вагінального виділення;
• серологічні (ІФА, РІФ);
• культуральні, або бактеріологічні;
• молекулярно-біологічні (ПЛР).

Мікроскопічна (бактеріоскопічного) діагностика проводиться шляхом дослідження мазків, забарвлених метиленовим синім, або по Граму. Основна перевага методики - в простоті, доступності та швидкості отримання результату (30-60 хв). Однак чутливість його невисока. Цінність методики зростає при обробці препаратів (мазків) специфічними моно- або поліклональних антитіл, міченими флюоресцина (РІФ, ПІФ, ІФА).

Відео: Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій

Позитивний амінною тест полягає в появі або посиленні запаху «гнилої риби» при додаванні до 1-2 краплях вагінального секрету 1-2 краплі 10% розчину гідроксиду калію.

У нормі pH вагінального вмісту у жінок репродуктивного періоду знаходиться в межах 3,8-4,5. Підвищення pH більше 4,5 оцінюється як діагностична ознака порушення біоценозу піхви.

Серологічні дослідження РИФ і ІФА є непрямими (непрямими) тестами, заснованими на реакції «антиген-антитіло». У практичній охороні здоров`я найбільш часто використовується РИФ - виявлення антигенів збудника до ВПГ, ЦМВ, уреаплазми, мікоплазми, хламідії і гарднерели.

Перевагою імуноферментного аналізу (ІФА) є можливість кількісного визначення високоспецифічних антитіл класів IgM, IgG і IgA до різних мікробним антигенів, що дає можливість оцінити стадію інфекційного процесу. Так, визначення антитіл класу IgM до ВПГ, ЦМВ і хламідій свідчить про первинну інфекції або про реактивації процесу. Визначення антитіл класу IgG до ВПГ, ЦМВ, уреа-, микоплазмам і хламідій дозволяє судити про латентний або персистуючому перебігу інфекційного процесу. Також методом ІФА можна визначити концентрацію сумарного імуноглобуліну Е (IgЕ) в сироватці крові. Стійке підвищення рівня IgЕ зазвичай відбувається в умовах тривалого надходження в організм відносно невеликих кількостей антигену, причому сенсибілізація може потім довго зберігатися навіть при відсутності антигену. Підвищення рівня IgЕ спостерігається у хворих з атопічним або алергічними захворюваннями.

При бактеріологічному, або культуральном, методі дослідження проводяться бактеріальні посіви з цервікального каналу на флору (виділення чистої культури, ідентифікація мікроорганізмів, а також визначення чутливості до антибіотиків). Даний метод має високу чутливість, специфічність, надійно встановлює етіологію патологічного процесу. Крім того, цей метод може бути використаний як метод оцінки ефективності антимікробної терапії.

Більш ефективним, чутливим і високоспецифічний методом діагностики є ПЛР, він дає можливість визначення широкого спектру збудників в одному клінічному зразку (так званий «мікробіологічний паспорт» пацієнтки). До переваг цього методу можна віднести швидкість виконання в порівнянні з культуральними методами. Однак висока чутливість ПЛР є і його ж недоліком: наявність діагностично незначного кількості мікроорганізмів може дати позитивну відповідь.

Під нашим спостереженням знаходилася 61 хвора з бактеріальною інфекцією піхви. Проведення комплексного клініко-лабораторного обстеження дозволило виділити 2 групи: 33 жінки з БВ і 28 - з бактеріальним вульвовагінітом.

У переважної більшості жінок виявлялася латентна форма ВПГ і ЦМВ-інфекції (у наших дослідженнях 91% і 83% відповідно), що, як правило, підтверджувалося відсутністю антитіл класу IgM до ВПГ і ЦМВ.

Клінічно протягом вульвовагініту завжди супроводжувалося скаргами на рясні виділення зі статевих шляхів, а БВ протікав в 2-х варіантах: безсимптомно або зі скаргами на виділення з піхви з неприємним запахом. За літературними даними, БВ діагностується випадково у кожній п`ятій вважає себе здоровою жінки. За нашими даними, безсимптомний перебіг БВ зустрілося лише у 8% жінок, діагноз був поставлений при обстеженні для проведення прегравідарної підготовки. На підставі клінічних даних і отриманих результатів обстеження вирішується питання про лікування.

Лікування проводилося в залежності від нозологічної форми захворювання. При діагностуванні БВ всім жінкам призначали:

• Бетадин по 1 супозиторію 1 р. / Добу в піхву протягом 14 днів.

При бактеріальному вульвовагініті використана наступна схема терапії:

• офлоксацин по 200 мг 2 р. / добу протягом 5 днів (при виявленої чутливості до даного антибіотика);
• орнидазол по 500 мг також 2 р. / добу протягом 5 днів;
• Бетадин інтравагінально по 1 свічці 2 р. / Добу протягом 7 днів.

Контрольні дослідження проводилися через 1 і 4 тижні. після лікування.

До лікування при мікроскопії мазка в групі з БВ кількість лейкоцитів коливалося від 2 до 15 в полі зору. Основною причиною БВ (в 67% спостережень) були гарднерели, практично однаково часто визначалися умовно-патогенні штами уреаплазми (18%) і мікоплазми (15%).

На цьому тлі в бактеріальних посівах у половини пацієнток висівали Staphylococcus epidermidis 103 КУО і Staphylococcus saprophiticus 103 КУО.

Лактобацили були відсутні у 15%, в концентрації 103 КУО були у 22%, 104 КУО - у 36%, 105 КУО - у 21% пацієнток. Тільки в 6% спостережень титр лактобацил був в межах норми.

Через тиждень після терапії скарг не пред`являла жодна жінка. При повторній мікроскопії мазка і обстеженні методом РІФ через 1 і 4 тижні. після лікування ми не виявили у наших пацієнток умовно-патогенних мікроорганізмів.

Аналіз бактеріологічних досліджень показав, що через 1 тиждень. після проведеної терапії тільки у 7% пацієнток був висіяв Staphylococcus epidermidis, а при другому контрольному візиті у всіх жінок була відсутня умовно-патогенна флора, і було відзначено зростання титру лактобацил.

Для нормалізації біоценозу піхви після курсу лікування Бетадіном методом сліпої вибірки 50% пацієнток проводили терапію еубіотиками: протягом 7 днів призначали свічки з Ацилакт вагінально. Початково у 25% жінок лактобацили були відсутні, у 33% - їх концентрація склала 103 КУО, у 42% - 104 КУО. Проведений аналіз показав, що, незалежно від схеми лікування (із застосуванням еубіотиків і без них) через 4 тижні. після терапії у 93% жінок біоценоз піхви нормалізувався, титр лактобацил при повторному дослідженні був в межах норми. Тільки у 7% пацієнток концентрація лактобацил дорівнювала 104 КУО, причому половина з них отримували свічки з Ацилакт, а інша половина - не отримували.

При обстеженні пацієнток з бактеріальним вульвовагінітом у вагінальних мазках було виявлено до 75 лейкоцитів в полі зору. У бактеріальних посівах були виявлені:

• Enterococcus fаecalis (36% жінок);
• Staphylococcus epidermidis 103 КУО (39%);
• Staphylococcus saprophiticus 103 КУО (18%).

При обстеженні методами РІФ та ПЛР виявлено, що у 50% пацієнток причиною запалення була змішана інфекція, у інших - були висіяні або хламідії, або уреаплазма або мікоплазма.

Після лікування при першому контрольному візиті у 24% жінок зберігалися скарги на виділення зі статевих шляхів і неприємні відчуття у піхві. При обстеженні цих жінок методом РІФ у 8% була виявлена мікоплазма (початково - 50%), у 16% - уреаплазма (до лікування - 67,8%). При повторному контрольному обстеженні через 1 міс. після лікування патогенних збудників виявлено не було.

Відео: Лікування уретриту у чоловіків антибіотиками

Через 4 тижні. після проведеної терапії у 88% пацієнток пейзаж вагінального мазка нормалізувався: кількість лейкоцитів було 2-10 в полі зору. Тільки у 8% жінок при мікроскопії мазків було виявлено незначну кількість міцелій гриба. У бактеріальних посівах після лікування умовно-патогенна флора не виявляється.

До лікування в жодному спостереженні в посівах з цервікального каналу не було нормального титру лактобацил:

• лактобацили відсутні у 57% жінок;
• концентрація 103 КУО була у 18%;
• концентрація 104 КУО - у 18%;
• концентрація 105 КУО - лише у 7% хворих.

Додатково терапію еубіотиками проводили 50% жінок, з них у 64% пацієнток лактобацили виявлені не були, у решти - концентрація лактобацил склала 103 КУО. Незалежно від схеми лікування (із застосуванням еубіотиків або без них) при контрольному обстеженні у 64% жінок, які закінчили лікування, титр лактобацил був в межах норми, з них половина пацієнток отримували свічки з Ацилакт, а іншим - проводили курс терапії без еубіотиків.

Через 1 міс. після лікування клінічні симптоми купірувати у 80% пацієнток, скарги на помірні виділення зі статевих шляхів і свербіж зовнішніх статевих органів залишалися у 20% жінок.

Для оцінки впливу основного компонента БЕТАДИН - йоду - на рівень алергізації обстежених жінок було проведено порівняльний аналіз вмісту імуноглобуліну Е в сироватці крові до і через 4 тижні. після лікування, результати якого представлені в таблиці 1.

Отримані результати оцінювалися наступним чином: концентрація IgE нижче або дорівнює 25 МО / мл - низький рівень алергізації, в межах 25-100 МО / мл - середній рівень алергізації і вище 100 МО / мл - високий рівень алергізації.

У групі з БВ до лікування у 51,5% пацієнток рівень алергізації був низьким, у 30,3% - середнім і у 18,2% - високим. Через 4 тижні. після курсу терапії низький рівень алергізації був у 56,6%, середній - у 33,3%, високий - у 10,1% жінок.

У групі жінок з бактеріальним вульвовагінітом при першому обстеженні у 82,2% пацієнток було виявлено низький рівень IgE, у 17,8% - середній. Після лікування всі пацієнтки мали концентрацію IgE в сироватці крові нижче 25 МО / мл. Отже, рівень IgE після лікування в обох групах мав тенденцію до зниження.

Проведений ретроспективний аналіз показав, що у 96,4% пацієнток побічних алергічних реакцій на прийом препаратів, в т. Ч. І БЕТАДИН, не було. У 3,6% жінок відзначалася індивідуальна непереносимість препарату, що проявляється у вигляді набряку та свербежу зовнішніх статевих органів.

• препарат Бетадин є ефективним засобом для лікування БВ і комплексного лікування бактеріального вульвовагініту;
• Бетадин нормалізує біоценоз піхви в 93,4% спостережень при БВ і в 64% - при бактеріальному вульвовагініті;
• при використанні препарату Бетадин не потрібно додаткового призначення еубіотиків;
• запропоновані схеми лікування з піхвовим застосуванням препарату Бетадин не викликають алергізації організму хворих;
• Бетадин добре переноситься хворими, частота побічних ефектів не перевищує 3,6%.

1. Анкирская А.С. Бактеріальний вагіноз // Акушерство і гінекологія. 2005. № 3. С. 10-13.
2. Кіра Е.Ф. Бактеріальний вагіноз. СПБ: ТОВ «Нева-Люкс», 2001. С. 364.
3. Кісіна В.І., Поліщук Н.А., Канішева Є.Ю. Бактеріальний вагіноз: сучасний стан проблеми // Вісник дерматології і венерології. 2003. № 4. С.16-22.
4. Amsel R., Totten R.A., Spiegel C.A. et al. Non-specific vaviginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidermiologic associations // Am. I. Med. 1983. Vol. 74. P.14-22.
5. Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bacterial vaginosis. Epidemiology and risk factors // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128: 2. P. 29-33.
6. Анохін В.А., Халіуллін С.В. Бактеріальний вагіноз як причина передчасних пологів і внтріутробного інфікування // Казанський мед. журнал. 2001. № 82: 4. С. 295-298.
7. Кошелева Н.Г. Урогенитальная інфекція і невиношування вагітності // Венеролог. 2006. № 5. С. 52-56.
8. Кулаков В.І., Орджонікідзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарна недостатність і вагітність. М .: Москва, 2004. С. 494.
9. Луб`яна С.С. Оцінка вагіноз-вагінітів як факторів ризику для гестаційних ускладнень // мед.-соц. проб. сім`ї. 2000. № 4. С. 43-45.
10. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Діагноз. Диференціальна діагностика в гінекології. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2005. С. 520.
11. Franklin T.L., Monif G.R. Trichomonas vaginalis and bacterial vaginosis. Coexistence in vaginal wet mount preparations from pregnant women // J. Reprod. Med. 2000. Vol. 45: 2. P.131-134.
12. Oittinen J., Kurki T., Kekki M. et al. Periodontal disease and bacterial vaginosis increase the risk for adverse pregnancy outcome // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 4. P. 213-216.
13. Захарова Т.В., Волков В.Г., Лисицина Т.В. Сучасні підходи до лікування БВ // Акушерство і гінекологія. 2005. № 1. С. 40-42.
14. Мальцева Л.І., Міннуллін Ф.Ф. застосування Гексикон при бактеріальному вагінозі у жінок // Гінекологія. 2003. № 5: 3. С. 92-93.
15. Прилепська В.П., Байрамова Г.Р. Етіопатогенез, діагностика та сучасні напрямки в лікуванні бактеріального вагінозу // Російський медичний журнал. 2002. № 10: 18. С. 79-81.
16. Devillard E., Burton J.P., Reid G. Complexity of vaginal microflora as analyzed by PCR denaturing gradient gel electrophoresis in a patient with recurrent bacterial vaginosis // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 1. P. 25-31.