Як оцінювати взаємозв`язок ожиріння і хронічних захворювань

Відео: Vitamin D for Inflammatory Bowel Disease

Незважаючи на доведену взаємозв`язок між ожирінням і багатьма хронічними захворюваннями, в світі накопичується суперечлива інформація про вплив ваги на тривалість життя. Нова парадигма оцінки ожиріння представлена Американською асоціацією ендокринологів. Фахівці вважають, що при оцінці впливу маси тіла на здоров`я пацієнта необхідно враховувати багато додаткових чинників.

Чим небезпечне ожиріння

У 1950 році ожиріння було включено в міжнародну класифікацію хвороб Всесвітньої організації охорони здоров`я (ВООЗ), основним критерієм діагностики якого став індекс маси тіла (ІМТ). Відповідно до класифікації ВООЗ від 2004 року ІМТ в діапазоні від 18,5 до 24,9 кг / м² вважається нормальним, ІМТ нижче 18,5 кг / м² розцінюється як недолік веса- при надмірній вазі - ІМТ 25,00-29,99 кг / м²- ІМТ, рівний 30-40 кг / м², свідчить про ожиріння, а понад 40 кг / м² дозволяє говорити про хворобливому (МОРБИДНОГО) ожирінні.

З огляду на поширеність ожиріння в сучасному світі, в медичних статтях з`явився термін "globesity", Що підкреслює значимість і глобальність даного явища. За даними ВООЗ, в 2008 р понад 1,6 млрд дорослого населення планети мали надлишкову вагу, в тому числі понад 500 млн - ожиріння.

Протягом декількох десятків років результати значної кількості епідеміологічних досліджень свідчили про взаємозв`язок ожиріння з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця (ІХС), серцевої недостатності, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, онкологічними захворюваннями, бронхіальною астмою, хворобами опорно-рухового апарату, поликистозом яєчників, синдромом Піквіка, обструктивним апное уві сні, депресією і булемією.

У ряді досліджень показано, що ожиріння сприяє погіршенню якості життя, виникнення соціальних, психологічних і економічних проблем, збільшує витрати на медичну допомогу.

Яку масу тіла вважати надмірною?

Одночасно проводяться проспективні дослідження для оцінки впливу надлишкового ІМТ і ожиріння на показники смертності виявили неоднозначні результати. Так, в ряді досліджень показники смертності були взаємопов`язані не тільки з рівнем ІМТ, але і з етнічними особливостями будови різних популяційних цільових груп. Так, в 1999 р E. Calle з співавт. опублікували результати дослідження, в якому взяли участь понад 1 млн жителів США. Дослідження показало, що показники смертності у віддалений період мінімальні при ІМТ 22-26 кг / м² (З невеликою варіацією в підгрупах - курці, що не палять, чоловіки, жінки, наявність або відсутність хронічних захворювань), у всіх розглянутих підгрупах смертність була вище з ІМТ менше і перевищують вказані величини. В іншому дослідженні найменші показники смертності були зареєстровані для афроамериканців при ІМТ 27 кг / м2 і для білих американців - ІМТ 24-25 кг / м². В "азіатської" популяції мінімальні показники смертності реєструвалися при ІМТ 22,5-27,5 кг / м².

Таким чином, ідеального точкового значення ІМТ в прогностичному плані не виявлено, і існує ймовірність "індивідуального нормального" ІМТ.

Що означає "парадокс ожиріння"

Крім того, ряд досліджень свідчили про порушує логіку закономірності "ожиріння - ризик хронічних хвороб - ризик передчасної смерті", І став широко використовуватися термін "парадокс ожиріння". Було показано, що серед окремих популяційних груп (особи похилого віку, пацієнти з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) і знаходяться на гемодіалізі, з серцевою недостатністю) виживаність вище серед пацієнтів з надмірною вагою і ожирінням.

Так, незважаючи на те, що ожиріння асоціюється з підвищеним ризиком розвитку фібриляції передсердь, в дослідженні AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) виявлено, що загальна смертність і смертність від серцево-судинних захворювань була нижче серед пацієнтів з надмірною масою тіла і ожирінням, ніж серед пацієнтів з нормальною масою тіла. У 2012 р M. R. Carnethon і співавт. публікують результати метааналізу 5 великих проспективних досліджень, в яких було виявлено, що серед пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся на фоні нормального ІМТ, смертність загальна, серцево-судинна і від інших причин вище, ніж серед пацієнтів, у яких цукровий діабет розвинувся на фоні надлишкового ІМТ або ожиріння. Аналогічні дані отримані в корейському дослідженні (більше 16 тис осіб старше 20 років).

Ще одне велике дослідження виконано в Тайвані: C. H. Tseng з співавт. після корекції інших факторів, що впливають на смертність, виявили назад-пропорційну взаємозв`язок між ІМТ і смертністю від усіх причин.

З огляду на суперечливість результатів досліджень і намагаючись зрозуміти причини "парадоксу ожиріння", Були висловлені різні гіпотези для пояснення цього феномена. Було показано, що не будь-яке, а саме абдомінальне ожиріння (окружність талії gt; 88 см у жінок і gt; 102 см у чоловіків), обтяжене курінням, підвищують ризик серцево-судинних подій в 5,5 раз. Однак в різних регіонах світу серед населення різних популяційних етнічних груп цей індекс істотно відрізняється і результати досліджень в даний час не відображають ці особливості.

До сих пір в світі немає переконливих даних, що пояснюють причини "парадоксу ожиріння". Багато фахівців вважають, що отримані в дослідженнях і метааналізах дані про "парадоксі ожиріння" обумовлені методологічними погрішностями досліджень (випадкові, систематичні помилки, публікаційного). Оскільки ставало зрозуміло, що ІМТ є сумнівною характеристикою ожиріння і дуже суперечливим фактором ризику, був сформульований дещо інший підхід до оцінки ожиріння: фактором ризику є надлишкова ІМТ в поєднанні з метаболічним синдромом.

Інші дослідники, приймаючи наявність "парадоксу ожиріння" як реальний факт, намагаються зрозуміти причини парадоксу, розуміючи, що саме ожиріння навряд чи є фактором кращої виживаності. Результати досліджень свідчать про те, що ІМТ не є справжнім показником анатомічної маси жирової тканини в організмі і не дозволяє диференціювати співвідношення жирової, м`язової і кісткової тканини. У зв`язку з цим для діагностики ожиріння і оцінки ефективності його лікування запропоновано використовувати ряд додаткових лабораторних, інструментальних та фізикальних методів для діагностики об`єму жирової тканини і "метаболічно нормального" ожиріння (metabolically healthy obese). До останнього відносять поєднання таких ознак: ІМТ більше 25, нормальні рівні холестерину, артеріального тиску і глюкози крові, збереження чутливості до інсуліну, об`єм талії у чоловіків менше 100 см, у жінок - 90 см, хороша фізична форма (постійні заняття фітнесом).

Цікаво те, що незважаючи на досить численні публікації про "парадоксі ожиріння", Рекомендації Європейського товариства кардіологів, навіть останні продовжують вказувати, що мінімальні показники серцево-судинної смертності відзначаються при ІМТ від 20 до 25 кг / м2. У той же час ці рекомендації вже містять інформацію про необхідність вивчення взаємозв`язку обсягу жирової тканини, яка визначається за допомогою магнітно-резонансної або комп`ютерної томографії, з довготривалими клінічними результатами, оцінки зміни об`єму жирової тканини в динаміці.

Таким чином, сьогодні не викликає сумнівів, що ожиріння вносить певний внесок у розвиток цілого ряду хронічних неінфекційних захворювань, а ІМТ є простим, надійним скринінговим критерієм для оцінки нормального, надмірної ваги тіла та ожиріння. У той же час, не дивлячись на значне число проведених за останні 10-15 років проспективних когортних досліджень в різних країнах світу, не доведено, що ІМТ 25-35 кг / м2, без урахування етнічних особливостей конституції, метаболічних змін, об`єму талії, співвідношення жиру і м`язової тканини, є фактором ризику більше високу смертність (у порівнянні з "нормальним" ІМТ).

Новий алгоритм діагностики та оцінки ожиріння

У ряді досліджень було виявлено, що серед осіб з надмірною ІМТ в порівнянні з нормальним або зниженим відзначається найкраща виживаність при наявності ряду хронічних захворювань (в тому числі ІХС). Саме ці чинники призвели до того, що на 23-му щорічному науковому конгресі в 2014 р Американська асоціація ендокринологів розглянула новий алгоритм діагностики ожиріння, який включає в себе два компоненти:

Відео: Ожіреніе- коморбидность і принципи ефективного леченія.2015 [Метаболічний синдром]

• оцінку ІМТ з корекцією на етнічні особливості для виявлення осіб з підвищеною кількістю жирової тканини;
• наявність і тяжкість ускладнень, пов`язаних з ожирінням (табл. 1)

До пов`язаних з ожирінням захворювань і станів віднесені: метаболічний синдром, предиабет, СД 2-го типу, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, неалкогольна жирова дистрофія печінки, синдром полікістозу яєчників, нічне апное, остеоартрит, гастроінтестинальний рефлюкс, утруднення / нездатність активно рухатися (табл. 2).

Всім пацієнтам з ІМТ 25 кг / м² рекомендується пройти лікарський огляд з вимірюванням артеріального тиску, об`єму талії, рівня тощаковой глюкози, ліпідного профілю, електролітів, креатиніну, печінкових трансаміназ.

Учасники консенсусу погодилися з тим, що ожиріння є хворобою, але вважають недоцільним підхід, в основі якого лежать числа. На думку учасників визначення ожиріння має бувальщина засноване на комплексному розгляді причин, що обумовлюють зростання частоти ожиріння, на патофізіологічних кореляції цього процесу, оцінці ризиків розвитку ускладнень і / або стадії ускладнень. Пропонується розглянути можливість зміни самого терміна ожиріння (наприклад - хронічне захворювання жирової тканини - adiposity-based chronic disease (ABCD).

Таким чином, сьогодні відзначається перехід від оцінки ожиріння на основі ІМТ (ІМТ-орієнтований підхід) до оцінки ожиріння на основі наявності або відсутності пов`язаних з ожирінням захворювань або хворобливих станів (підхід, орієнтований на ускладнення). Для оцінки стану всіх пацієнтів рекомендується 4-ступінчастий підхід:

1. скринінг з ІМТ з поправкою на етнічні відмінності;
2. клінічна оцінка на наявність пов`язаних з ожирінням ускладнень, використовуючи контрольний список;
3. оцінка ступеня тяжкості ускладнень з використанням конкретних критеріїв і
4. вибір профілактичних заходів і / або стратегій лікування, орієнтованих на конкретні ускладнення.

Принципи корекції ожиріння

Основною метою лікування пропонується вважати не зниження ІТМ, а поліпшення якості життя, профілактика і лікування наслідків асоційованих з ожирінням станів і захворювань. Рекомендації з лікування включають модифікацію способу життя при 0-й стадії ожіренія- при 1-й стадії ожиріння додатково бихевиоральную терапію в поєднанні або без медикаментозної терапії ожиріння. Хорошим ефектом вважається зниження ваги на 3-10%. Медикаментозна терапія для корекції ваги вважається доцільною при ІМТ більше 27 кг / м². При ожирінні 2-й стадії з ІМТ більше 35 кг / м² додатково розглядається доцільність баріатричної хірургії (різні види операцій, в тому числі ендоскопічних, з метою зменшення об`єму шлунку). Хорошим ефектом на цій стадії вважається зниження ваги більш ніж на 10%. У той же час відзначається, що ожиріння є складною проблемою і не може ефективно управлятися за допомогою простих рішень.

Відео: Надлишкова маса тіла і ожиріння в повсякденній клінічній практиці часта проблема з рідкісним решени

Таким чином, незважаючи на величезну кількість досліджень, які підтвердили протягом декількох десятиліть взаємозв`язок надлишкового ІМТ і ожиріння з хронічними неінфекційними захворюваннями, прогностична значимість ІМТ безумовно не встановлена. Зберігається багато невирішених проблем і спірних питань щодо оцінки та тактиці ведення різних популяційних груп здорових і хворих людей на тлі загальносвітової тенденції до збільшення числа осіб з надлишковою ІМТ. Широко обговорюваний "парадокс ожиріння" призвів до появи нової парадигми оцінки ожиріння серед ендокринологів США. Накопичується інформація заслуговує на увагу та обговорення вітчизняними фахівцями зі створенням міждисциплінарних рекомендацій (ендокринологи, кардіологи, терапевти) по тактиці ведення пацієнтів і осіб з наявністю факторів ризику хронічних захворювань.