Токсин ботулізму ефективний в лікуванні головного болю

Ботулінічний токсин типу А відомий як один з найбільш вивчених препаратів для профілактичного лікування різних типів первинних головних болів. Фахівці неврологи цінують його за локальність впливу, можливість введення в будь-яку доступну м`яз, безпеку, добру переносимість лікування і прихильність пацієнтів, які не бажають по ряду причин дотримуватися тривалих медикаментозних курсів.

В останні роки відзначається високий інтерес до проблеми хронічного болю. Через обмежені можливості традиційних медикаментозних методів лікування і високої частоти побічних ефектів використовуваних препаратів, незадоволеності багатьох пацієнтів результатами лікування, часто небажанням регулярно приймати таблетки, з огляду на велику тривалість курсового лікування (до півроку і більше), актуальний пошук нових терапевтичних та хірургічних підходів до лікування хронічного болю. Одним з принципово нових напрямків серед терапевтичних методів є використання препаратів ботулінічного токсину типу А.
Токсин ботулізму - це білок, який є потенційним нейротоксином і виробляється анаеробними бактеріями Clostridium botulinum. У великих дозах ботулотоксин здатний викликати дифузні м`язові паралічі, вегетативні порушення з імовірним летальним результатом, що спостерігається при ботулізмі. Однак токсин, введений у вигляді лікарського препарату в дуже низьких дозах в окремі м`язи або локальні шкірні зони, виявляється унікальним засобом лікування різних рухових і вегетативних розладів, а також корекції мімічних зморшок.
У 2000 році світове неврологічне спільнота назвала ботулінічний токсин "загадкової молекулою століття", в зв`язку з ефективним його застосуванням для лікування найрізноманітніших захворювань в останні десятиліття і, ймовірно, одночасно згадуючи про тисячолітню історію боротьби з ним.

Механізм дії ботулотоксину

Відомо 8 серологічнихпідтипів ботулінічного токсину (А, В, С1, С2, D, E, F, G). Викликати ботулізм у людини можуть серотипи А, В, Е, F і G, але найсильнішим є токсин типу А. Тому ботулінічний токсин типу А (БТА) - перший і найбільш широко використовуваний в клінічній практиці серотип.
Основна точка докладання БТА - пресинаптические термінали холінергіческіх синапсів, в тому числі нервово-м`язових. У зоні ін`єкцій токсин блокує вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних терминалей аксона шляхом розщеплення сінаптосомальних транспортних білків (тип А блокує SNAP-25) і викликає дозозалежну локальну м`язову релаксацію. Процес пресинаптического розщеплення транспортних білків ботулотоксином є незворотнім і займає в середньому 30-60 хвилин, а миорелаксация настає через кілька днів. Через 1-2 місяці після ін`єкції починають відростати нові термінали від блокованих аксонів і утворюються нові функціонально активні синапси (спраутинг), також поступово відновлюється вихідний синапс. Цим пояснюється оборотність лікувального ефекту ін`єкцій БТА через 2-6 місяців. Повний закінчення ефекту виникає при відновленні нервово-м`язової передачі і припинення спраутінга.

Застосування ботулотоксину при болю

Локальність впливу БТА, можливість введення в будь-яку доступну м`яз, хороша переносимість лікування, безпеку, відсутність системних побічних ефектів і велика тривалість дії, доведені на основі строгих наукових досліджень, визначають терапевтичну цінність ботулотоксину.

Сьогодні відомо понад 100 потенційних показань для терапевтичного застосування БТА.

Опубліковані сотні наукових статей і посібників, присвячених клінічного використання ботулотоксину, в основному при лікуванні захворювань і станів з підвищеним тонусом або спазмом скелетних і гладких м`язів. Найбільш вивчено застосування БТА при фокальних дистониях, спастичності, ДЦП, гіпергідроз, гіперфункціонального мімічних зморшках.
Хоча БТА спочатку використовувався для захворювань, що виявляються підвищеним м`язовим тонусом, його аналгетичний ефект був відзначений вже давно. У багатьох пацієнтів аналгетичний ефект з`являється раніше і триває довше, ніж вплив на м`язову гіперактивність. Зменшення болю може спостерігатися і при відсутності миорелаксирующего ефекту.

Дослідження останніх років показали ефективність БТА при різних больових синдромах,
включаючи різні види первинних головних болів, біль в спині, болі при "хлистів" травмах, міофасциальних больових синдромах, миогенной дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, хронічних болях в великих суглобах (внутрішньосуглобове введення БТА), при синдромі локальної алопеції з цефалгией (cephalalgic alopecia areata ), вторинних головних болях при цервікальної і краніальної дистониях, тригемінальної і постгерпетичній невралгіях, хронічної лицьовій болю при гіперактивності жувальних м`язів, хронічних тазових болях у жінок при спазмі м`язів тазового дна і ін.
Природа аналгетического дії БТА при больових синдромах залишається не до кінця зрозумілою.

Обговорюються такі механізми дії БТА.

1) Ослаблення тривалого м`язового скорочення м`язів в зоні ін`єкцій БТА призводить до декомпресії аферентних закінчень м`язових ноцицепторів (больових рецепторів) і кровоносних судин м`язів-знижується вивільнення різних речовин, що призводять до сенситизації м`язових ноцицепторів. В результаті відбувається усунення м`язових тригерів нападів болю - локальних хворобливих м`язових ділянок, «працюють» як постійні або потенційні тригери нападів. Цей механізм дуже важливий, особливо для такого поширеного хронічного захворювання як мігрень, оскільки постійна надлишкова импульсация від перікраніальних м`язів (м`язовий стрес) сьогодні вважається одним з провокуючих чинників нападів головного болю, нарівні з відомими сенсорними стимулами (шум, світло, запахи).

2) Зниження (нормалізація) активності м`язових веретен при усуненні надмірного м`язового скорочення і, як непряме наслідок, зниження болю. При цьому зміна активності супраспінальних проекцій аферентів м`язових веретен призводить до зміни активності чутливих систем на рівні ЦНС. Цей механізм обговорюється як прояв нейропластичности ЦНС у відповідь на «пошкодження» аферентного входу.

3) Ретроградний транспорт БТА і / або його метаболітів в ЦНС. В експериментах на тваринах моделях показана модуляція вивільнення метіонін-енкефалінів-подібних речовин в стриатуме, субстанції Р і енкефалінів в спинному мозку і ядрах шва (in vitro) і глютамат (in vivo).

4) Придушення вивільнення не тільки ацетилхоліну, але й інших нейротрансмітерів, таких як CGRP, субстанція Р, що дозволяє модулювати сенсорний аферентних потік.

5) Придушення нейрогенного запалення - важливого фактора патогенезу больових синдромів.
Таким чином, локальне введення ботулотоксину типу А призводить до тривалої миорелаксации, розривається патологічна цепь- "м`язовий спазм-біль-спазм". При розслабленні м`язи припиняється активація периферичних ноцицепторов і, відповідно, імпульсація по больових С-волокнам і Ad-волокнам, що призводить до зниження гіперзбудливості периферичних ноцицептивних нейронів в тригемінальному ганглії або спінальних гангліях, таким чином впливаючи на периферичну сенситизацию.

При миорелаксации також знижується аферентних потік від м`язових веретен по неболевих чутливим Аb-волокнам. Таке зменшення аферентного потоку по больових і неболевих чутливих волокнах призводить до зниження збудливості нейронів ядра трійчастого нерва (головні і лицьові болі) або задніх рогів спинного мозку і ядер тонкого і клиновидного пучків довгастого мозку (соматичні больові синдроми), таким чином впливаючи на центральну сенситизацию. Тобто в результаті Сверхдлительного миорелаксации БТА опосередковано впливає на стан периферичних і центральних ноцицептивних систем.

Головні болі

Головні болі є однією з найбільш частих причин звернення за медичною допомогою. Перше питання, яке необхідно вирішити лікаря: чи є головний біль первинної, вторинної (симптоматичної) або має змішаний характер? На щастя, тільки у 8% пацієнтів причиною головного болю є важкі органічні захворювання, часто небезпечні для життя: пухлина, аневризма, черепно-мозкова травма, інфекція та інші.

У переважній більшості випадків пацієнти страждають від первинних головних болів - захворювань, які пов`язані зі структурними ураженнями або системними захворюваннями нервової системи, основним клінічним проявом яких є головний біль (ГБ). Відповідно до Міжнародної класифікації головних болів 2004 року до них відносяться мігрень, головний біль напруження, кластерний головний біль та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії, а також інші рідкісні первинні головні болі. Найбільш поширеними формами первинних ГБ є мігрень і головний біль напруги (ГБН).

Історія застосування БТА для лікування головного болю починається з естетичної медицини. В
1992 році пластичний хірург William Binder вперше звернув увагу на регрес головних болів у пацієнтів, яким вводився БТА c метою корекції мімічних зморшок. Це був старт нового напряму в терапевтичному використанні БТА - лікування головного болю. Для медицини такий випадок є унікальним, коли спочатку "неврологічний" препарат, який згодом став популярним як високоефективний засіб естетичної медицини, "повернувся" в неврологію з новими показаннями для його застосування.
Для лікування головного болю препарати ботулотоксину типу А зазвичай вводять в m. Procerus, білатерально в mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis і рідше mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.

Використовують дві методики:

• "Фіксованих точок" - 
• "Слідуючи за болем" ( «follow the pain»), коли вибір точок для ін`єкцій залежить від локалізації болю або м`язової напруги.

Відео: Яблучний оцет при болях в суглобах

Іноді використовують комбінацію методик.

Вибір методики залежить від скарг пацієнта і даних лікарського огляду. Методика "фіксованих точок" частіше застосовується при мігрені, а методика "слідуючи за болем" »- при головних болях напруги і хронічної мігрені, обидва підходи використовуються при змішаних головних болях.

Відео: Відгук хіджама Красноярськ

Препарати БТА розлучаються стерильним фізіологічним розчином за стандартною методикою. Приготований розчин вводять шприцом з голкою діаметром 0,3 см. Для ін`єкцій в область обличчя, голови і шиї краще користуватися шприцами з незнімними голками. Загальна доза БТА завжди визначається індивідуально і залежить від типу головного болю, тяжкості симптомів, розмірів тіла, розмірів областей ін`єкцій (область голови або голови та шиї). Сумарна доза на одну процедуру для одного пацієнта варіює від 1/3 до 2 флаконів препарату.

За останні 13 років були виконані 57 клінічних досліджень, з них 28 рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень ефективності БТА при різних формах головного болю напруги і мігрені, в яких взяли участь більше 7500 пацієнтів. Таким чином, БТА є одним з найбільш вивчених препаратів для профілактичного лікування різних типів первинних головних болів.

БТА при мігрені

Мігрень - одне з найвідоміших неврологічних захворювань, зустрічається в дорослому популяції із середньою частотою 12% (6% у чоловіків і 18% у жінок) і 4% в дитячому віці [28,39]. Мігрень має характерну клінічну картину. Виявляється повторюваними нападами пульсуючого ГБ помірною або важкою інтенсивності, тривалістю 4-72 години, переважно односторонньою локалізації (гемикрания), яка посилюється при звичайній фізичної активності і обов`язково супроводжується нудотою (рідше блюванням) і / або фотофобией, фонофобією. Можливі минущі неврологічні симптоми, які зазвичай передують нападу і тривають не більше 60 хвилин (мігренозна аура). Такий тип течії в літературі для зручності умовно називають "епізодичній" мігренню. Хоча в Міжнародній класифікації головного болю 2004 року такого нозології немає, цей термін формально відповідає двом класифікаційним позиціях - мігрень без аури і мігрень з аурою.
Мігрень не є небезпечним для життя захворюванням, проте значно знижує якість життя пацієнтів. Всесвітньою Організацією Охорони Здоров`я мігрень включена в список 19-ти хронічних захворювань, в найбільшою мірою порушують соціальну адаптацію пацієнтів. Для виявлення предикторів сприятливого відповіді на БТА досліджувалися особливості клінічної картини мігрені і параметри ін`єкцій (дози, схеми та кратність введення). Виявилося, що предикторами є тривалість захворювання (при тривалості мігрені до 30 років - результати лікування краще), а також якісні характеристики ГБ (сдавливающая / стискували біль - imploding або біль в області очниці - ocular).

Головний біль напруги

Головний біль напруги є найпоширенішою формою первинних головних болів. Клінічна картина ГБН не така яскрава і специфічна, як мігрені, але має свої особливості. Як правило, ГБ монотонні, що тиснуть, двосторонні, слабкою або середньої інтенсивності, без вегетативних супутніх симптомів, не порушують повсякденну активність.
Історія вивчення можливостей БТА в лікуванні головного болю починалася саме з ГБН. Однак контрольовані дослідження останніх років показали відносно низьку ефективність БТА при даній нозології. Ось чому відбір пацієнтів з ГБН необхідно проводити з особливою ретельністю. Відповідають на лікування пацієнти з хронічною формою ГБН, що мають напругу перікраніальних м`язів, без виражених коморбідних психовегетативних і інсомніческіх порушень.

Хронічні щоденні головні болі

Основною причиною звернення пацієнтів до спеціалізованих Клініки головного болю не є "класичні" форми мігрені і ГБН з епізодичними приступами, а щоденні або практично щоденні головні болі, які становлять від 40 до 80% всіх звернень. У популяції хронічні щоденні головні болі відзначаються в 3-5%. Однак за даними нещодавно проведеного в Україні дослідження цей відсоток виявився значно вищим і склав 16,9%.

Терміном хронічна щоденна головний біль (ХЕГБ) позначають гетерогенну групу захворювань, основною характеристикою яких є дуже часті головні болі (більше 15 днів на місяць). Виділяють первинні і вторинні форми ХЕГБ. Більшість пацієнтів цієї групи мають важкі щоденні напади головного болю, часто рефрактерні до леченію- характерна наявність тривожних і депресивних розладів, що в сукупності визначає значне зниження якості життя цих людей. Більше 90% пацієнтів з ХЕГБ спочатку мали епізодичні первинні головні болі. Зловживання аналгетиками та іншими засобами для купірування головного болю, що відзначається у більшості пацієнтів групи ХЕГБ (до 80%), сьогодні розглядається як один з найважливіших факторів трансформації епізодичних головних болів в хронічні щоденні [18]. Найбільш частими формами ХЕГБ є хронічна мігрень (25-55%) і хронічна ГБН (47-70%).

Можливості ботулотоксину в лікуванні ХЕГБ все більше привертають увагу дослідників останнім часом. Проведено 17 широкомасштабних досліджень, в тому числі 6 подвійних сліпих плацебо-контрольованих із загальним числом пацієнтів більше 4800 чоловік. Краще відповідають на лікування БТА пацієнти з хронічною мігренню, що мають переважно односторонні головні болі і напруга перікраніальних м`язів. Найкращі результати показані при повторних ін`єкціях (курс з трьох ін`єкцій з інтервалами 3-6 місяців).

Інші рідкісні первинні головні болі

Є поодинокі повідомлення про ефективність БТА в профілактичному лікуванні хронічної кластерної ГБ, гипническими ГБ і монетовидний ГБ, рефрактерних до лікарського лікування.
Таким чином, в даний час БТА найбільш часто використовується в лікуванні різних форм первинних головних болів в наступних випадках:

• неефективності стандартних схем лікарської профілактичної терапії-
• тяжкому перебігу мігрені (більше 8 нападів на місяць) -
• хронічної мігрені і комбінованих ХЕГБ-
• при відмові пацієнта від щоденного прийому профілактичних лікарських препаратів-
• напрузі перікраніальних і шийних м`язів.

Необхідно відзначити, що кожне з вищевикладених показань окремо є достатнім для застосування БТА.

Відео: Про найголовніше: Магнітотерапія, онкоіммунологія, як кинути курити

Цервікогенная головний біль

Серед вторинних форм ГБ, з якими найчастіше стикаються практикуючі лікарі, Цервікогенная ГБ займає одне з лідируючих позицій. Цей вид ГБ виникає при різній патології в шийному відділі, часто пов`язаний з "хлистової" травмою шиї в анамнезі. Ін`єкції проводяться в m. Splenius capitis, m. Semispinalis capitis, m. Levator scapulae, m. Trapezius з однієї або двох сторін в тригерні точки. З побічних ефектів не виключено порушення розгинання шиї при надмірному ослабленні потиличної групи м`язів.

ГБ при краніо-цервікальних формах фокальних дистоній

БТА безпечний і високоефективний в корекції ГБ, пов`язаної з краніо-цервікального дистонією, коли препарат вводиться в дозах і за схемами, які визначаються основним діагнозом - конкретною формою фокальної дистонії краніоцервікального області.

Таким чином, використання препаратів БТА є принципово новим напрямком в профілактичному лікуванні головного болю. Контрольовані дослідження показали достовірну ефективність методу в порівнянні з плацебо, причому на терапію БТА різні форми мігрені відгукуються краще, ніж ГБН.